细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。

烧伤创面 全身感染是严重烧伤患者主要的死亡原因之一，细菌主要来自于创面。烧伤创面存在大量毁损及失活组织，是细菌繁殖的良好场所，可导致全身侵袭性感染。烧伤后创面和痂下的细菌迅速与日俱增，有研究表明烧伤 6 h 后创面即可有大量的细菌繁殖，并开始侵入皮下组织；伤后 8 h 细菌已侵入淋巴系统；伤后5 d以内，每克烧伤组织细菌数量可高达～以上；伤后1周，烧伤痂下每克组织菌量大于者约为11%；第2周可达55%；第3周可高达75%。如任其发展，可迅速发展成侵袭性感染，为构成MODS创造条件。

皮肤组织经烧伤后可释放TNFα等炎性细胞因子，并产生一种脂蛋白复合物的毒性物质“烧伤毒素”，对多种脏器组织细胞均具有直接损害作用；烧伤坏死组织尚可激活巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等炎性细胞，释放氧自由基、溶酶体酶、白三烯及细胞因子等对组织细胞有损害作用的介质。

烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节　。一般处理原则为保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。

（一）清创术：休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤：

1．简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75%酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

2．污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3．水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

（二）各种创面处理原则：

Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。水疱皮未破者用75%酒精纱布包扎。水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等），磺胺嘧啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

深Ⅱ烧伤，取暴露疗法，外涂5－10%磺胺嘧啶银洗必太糊剂，每日1－2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

Ⅲ度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3%碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂磺胺嘧啶 银；如为肉芽创面，可用生理盐水、抗菌药液湿敷，感染一经 制，即行植皮，消灭创面。

（三）包扎、暴露和半暴露疗法

1．暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250－300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅Ⅱ度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊，保持创面干燥。

暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

2．包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3－5厘米厚，必要时上石膏托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。

包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。

3．半暴露疗法：半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。

实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的Ⅱ度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。

（四）深度创面的处理方法

1．早期切痂　Ⅲ度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法，与头皮作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。

适应证　明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度烧伤10%以下，烧伤总面积不大，供皮区较多者，可在急诊入院时或伤后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自体网状或植皮；②Ⅲ度烧伤20-29%之间，总面积49%以下，可在伤后5－10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度烧伤30%以上，总面积50%以上，可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时，认真订好手术计划，5－15天分批切痂植皮，每次切痂面积一般以不超过20%较妥。当然具体实施时，随临床情况有所变化，应仔细考虑，伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源，有无充足的血源以及麻醉选择等，以保护早期切痂的安全和良好效果。

烧伤创面 早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要，尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主，胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑，感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位，尽先切除；感染轻，焦痂干燥者，可稍向后延。②手术方法：将焦痂连同皮下脂肪一起切除，直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者，酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮，若移植的异体皮失败，可能招致严重后果。手术宜分组进行，一或二组切痂，另一组准备异体皮或小片自体皮等，争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充，可用两静脉通道分别输血输液，防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者，放留置导尿管以便术中监测尿量。

2．削痂　即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤，削痂后立即自体植皮。

3．自然脱痂　即在伤后取暴露疗法，经2－3周，焦痂与健康组织逐渐分离脱落，出现肉芽组织、应尽快作自体植皮，做到逐步脱痂逐步植皮，以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮，只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤，未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多，在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4．剥痂　可避免自然脱痂时间长，感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12－16天左右，Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创基。

5．烧伤创面植皮法　植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6－7周内基本消灭创面。

（1）自体筛状植皮：用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手术刀戳孔呈筛状，孔的大小约0．5－1．0cm，密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积，又有利于创面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面，可以预防或减轻烧伤后畸形，远期效果良好。

（2）网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，在网状切皮机上切出规则而密集的网孔，皮片拉开即成网状，扩大植皮面积。按所用切皮板不同，皮片可扩大1．5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源，缩短手术时间，适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用，1．5倍者适用于手部，6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露，常需用网状异体皮，异体皮或人工皮作重叠覆盖。

（3）自体小片植皮：将薄皮片剪切成0．3－0．5或1．0cm以下的方形或长方形小块，散在移植于创面，皮片间距0．5cm左右，又称点状植皮。点状植皮操作简单，皮片生长条件较低，常用于肉芽创面，可扩大植皮面积，节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕，易造成关节部位挛缩，外观也不能令人满意，因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮：大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后，先移植大张筛状异体皮，或用特制的打孔机切出许多“门”形孔，2－3天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0．3－0．5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

（5）自体及异体（种）皮相间移植：常用新鲜异体（种）皮，液氮储存皮，剪成宽0．3－0．5cm点状或条状，两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体（种）皮与自体皮生长后，创面得到初步覆盖，随后出现排异反应，由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人，如异体皮质量较好，自体皮移植间距合适，生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

（6）微粒皮片移植：将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1．0mm2，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1/3－1/2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5－8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90%以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

（7）自体表皮细胞培养与移植：是80年代发展的新动向。据报道，取自体表皮基底细胞进行细胞培养，3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面，成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层，3个月后有10层表皮细胞，基底膜发育良好，表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂，上皮细胞生长中抗感染能力弱，过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关，但其发展前景将使烧伤治疗改观。

（8）供皮部题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，6－7天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区，浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区，亦可在首次供皮后2－3周重复供皮。

广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足，或因病情严重一时不能取自体皮时，采用异体（种）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暂时覆盖创面、预防感染，减少体液和蛋白质的丢失，为救治争得时间。

异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病，肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片，其效果不如异体皮。

此外，各种方法贮存的皮片，如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮，辐照异种皮等，为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作为代作品，各有其适应范围，临床应用均可取得一定效果。

（五）创面用药：

烧伤外用中草药 我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多，有用于止痛、消炎、收敛的；有用于化腐、拔毒、促进坏死组织脱落的；有用于生肌、 收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法，以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。

地白忍合剂：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，过滤，为第二次滤液。收第一、二液6000毫升，浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。

紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。

烧伤药粉：酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，分别加工成细粉，过110目筛，混匀，装瓶高压灭菌后备用。

虎杖煎剂：虎杖80克、黄连2．5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制随时搅拌，半小时后加入他药煮两小时以上，得100毫升煎液。

虎杖糊剂，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌，用时以浓茶水调成糊状，并加冰片少许。

其他抗菌药物：

（1）磺胺嘧啶银（AgSD）：对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。主要是银离子被细胞摄入，与菌体中的DAN结合，改变其结构，从而抑制了细菌的繁殖。

用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银，临用时调配成5－10%磺胺嘧定银洗必太糊剂，外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面，每日1－2次，用于暴露疗法。配成1%磺胺嘧啶银溶液，浸湿单层纱布外敷创面，用于Ⅱ度创面的包扎疗法。

磺胺嘧啶银需用银为原料 ，价格较贵，国内已报道用铈，锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌、并已初步应用于临床，可供选用。

（2）磺胺米隆：常用其醋酸盐，抗菌作用不受对氨苯甲酸的影响，能渗入烧焦痂，对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌的创面感染。

用法：临用时配成10%水溶液或冷霜软膏，外用。