肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。ICC约占肝脏原发恶性肿瘤的10%-15%。ICC是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。ICC早期无明显临床症状，多数患者发现时已失去手术时机，因此对ICC的早期诊断和及时治疗提出了更高的要求。

ICC是人类相对少见的恶性肿瘤，我国尚无全国性ICC的发病资料。黄志强院士在《肝胆管外科的发展方向》一文中指出，我国的胆管癌患者占全世界的55%。考虑到ICC在胆管癌中的占比，那么我国的ICC患者基数也是相当庞大的，因此深入研究ICC对我国有特殊的意义。

地区分布

ICC的发病率存在明显地域差异，澳大利亚的发病率只有0.2/10万，而泰国东北部却高达96/10万。即使在同一国家，不同地区的发病率也不相同。

人群分布

ICC的发病高峰是55岁到75岁，不到10%的病例发生在45岁之前。与肝细胞肝癌男性高发不同，ICC男女发病比例约为2:3。

时间趋势

尽管ICC是相对少见型肿瘤，但自1985年至2015年ICC发病率已从0.32/10万增长至0.85/10万，增长了165%。考虑到生活习惯改变引起的肝内胆管结石等ICC危险因素患者的增加，因此ICC的发病率升高是真实的，而不是由影像学和病理学诊断技术提高造成的。

肝内胆管细胞癌的确切病因仍不明确。所熟知的ICC发病危险因素包括：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、慢性炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、化学致癌物(二氧化钍和亚硝胺等)、遗传因素、胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病和非特异性肝硬化等。

研究发现肝炎病毒也与ICC密切相关。需要指出有些ICC患者并不存在上述因素暴露史，因此ICC的发病机制仍需深入研究。

大体类型

ICC的大体形态分为肿块型、管周浸润型和管内生长型三种类型。最为常见的为肿块型，占ICC的60%~80%；管周浸润型占15%~35%，可沿胆管系统和门静脉系统弥漫性浸润，从而导致胆管狭窄和周围胆管扩张；管内生长型占8%~29%，多表现为乳头状、息肉状或颗粒状生长，沿胆管表浅蔓延。

组织学类型

ICC的组织学病理类型包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等多种类型。ICC大多数为不同分化程度的腺癌，可分为高、中、低分化。发生于较大胆管者，可形成乳头状结构。肿瘤常有丰富的间质反应，甚至出现局部钙化。多数肿瘤可见多少不等的粘液。癌细胞常浸及汇管区、汇管区血管或神经，可循淋巴引流途径形成肝内转移或转移至局部淋巴结。ICC的免疫组化显示：肿瘤阳性表达CK7/CK19、粘蛋白，部分表达膜上皮抗原、CEA、CK20，而CDX-2、TTF-1、ER、PR、BRST-2、PSA等均呈阴性。

ICC早期无明显症状，经常在肝功能异常时行影像学检查偶然发现肝脏肿块。即使肿瘤大小已达5-7cm，仍约有1/3病人无任何临床症状。症状出现时包括：腹部不适，呕吐、夜间盗汗、乏力等全身症状。仅有约10%-15%患者因瘤栓阻塞胆管或转移淋巴结、肿瘤自身压迫胆道引起黄疸，极少见发热、白细胞升高。偶可触及右上腹肿块。

B超

典型肝内胆管细胞癌的超声声像图表现为形态不规则、边界不清的低回声不均质肿块，病灶内多能及高阻动脉血流。ICC在彩色多普勒超声下多显示为乏血供型。ICC的超声表现具有多样性，灰阶超声表现虽具有一定的特征性，但其诊断准确率较低，术前明确诊断仍较困难。多种影像学诊断方法结合有助于该病的诊断。

CT诊断

CT平扫一般表现为无包膜的低密度肝内肿块,边缘不清,密度不均。 动脉增强期肿块有轻度不均匀的薄环形边缘增强,　门脉期增强肿块呈厚环状或不完整的厚环状增强,但仍呈相对低密度表现,。该期肿瘤边界较动脉期显示更为清楚,利于病变范围的观察。增强后延迟期肿块呈不定形轻度增强或完全增强,此期病变检出敏感性最高。

MRI诊断

与正常肝脏组织相比，T1加权像时肿瘤组织表现为低信号病灶；T2加权像时肿瘤组织表现为外周高信号，中央低信号的异质性团块。中央的低密度可能与组织纤维化相关。　动态增强扫描时病灶增强程度依局部的血供、坏死及囊变、纤维化程度的不同而异。由于肝内胆管细胞癌常为少血供、富含纤维组织的肿瘤,以增强早期增强不明显或部分边缘轻度增强,延迟期向心性增强为最常见的征象。病灶周围肝内胆管轻度扩张, 局部肝被膜回缩明显。

MRCP诊断

MRCP作为一种无创性胰胆管显影技术，MRCP能完整且直观地显示肝内外胆管树图像。对于浸润型及管内型肝门部胆管细胞癌,MRCP可直观显示胆管的狭窄及管内的充盈缺损，远较断层图像清晰明了,对肿瘤定位、定性,分型及合并结石的显示与手术计划制定是必要的。它能显示肿瘤与胆管的关系及胆管受累范围，显示肿瘤的来源。

PET诊断

与CT相比，PET-CT对ICC和局部淋巴结转移的诊断并无优越性。但其存在远处转移的诊断优势，PET-CT在诊断中的额外发现可能会改变一部分病人的治疗策略。当怀疑有远处转移时，行PET-CT检查是必要的。

肝活检

当肝脏肿瘤穿刺病理提示为腺癌时，应该着重排出其他原发性肿瘤的可能性，如肺、胰腺、胃、泌尿系统或妇科肿瘤。这一过程包括胸、腹、盆腔CT以及肠镜和上消化道内镜排除其他原发病灶。女性也应该常规行乳腺和妇科检查。但肝活检不常规推荐也不是必要的。

ICC早期一般无症状，只有在进展期才会表现出持续的梗阻性黄疸或胆管炎性症状。现阶段肿瘤标记物对ICC的诊断缺乏敏感性和特异性。CA19-9对肿瘤的诊断，评估肿瘤的切除性、预后具有一定意义，而CEA、AFP和CA-125对ICC的诊断意义不大。其明确诊断依赖于结合影像学和病理检查。

ICC的分期系统包括AJCC癌症分期和LCSGJ分期等。需要说明的是均有文献支持或质疑上述分期，甚至建立自己的分期模型。

AJCC癌症分期第七版中ICC的分期：

原发肿瘤T:

T1 单发肿瘤无血管侵犯（包括门静脉或肝静脉等主要血管或微血管）

T2a 单发肿瘤伴血管侵犯 T2b 多发肿瘤伴或不伴血管侵犯

T3 肿瘤穿破脏层腹膜或直接侵犯肝外组织

T4 肿瘤伴管周浸润

区域淋巴结N：

N0 无区域淋巴结转移 N1 存在区域淋巴结转移

远处转移M：

M0 无远处转移

M1 存在远处转移（存在腹腔动脉、腹主动脉和腔静脉周围淋巴结转移即认为M1）

TNM分期：

I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0

IVA期：T4N0M0 IVB期：任何TN1M0，任何T任何NM1

LCSGJ分期：

I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0

IVA期：T4N0M0 IVB期：任何TN1M0 任何T任何NM1

①肿瘤直径≤2 em；②单个结节；③没有血管或严重的包膜侵犯。Tl为符合以上3项标准；T2为符合3项中的2项；T3为符合3项中的l项；T4为没有一项符合。No为无淋巴结转移；N1，为有淋巴结转移。M0为无远处转移；M，为有远处转移。

肝细胞肝癌

原发性肝细胞肝癌远较ICC常见，绝大多数的肝细胞癌病例有乙肝/丙型肝炎的证据(90%左右) ,以及有肝硬化表现(80%左右) ,多数有AFP升高。CT平扫绝大多数病灶为低密度,边界较清,病灶内出现钙化极为少见;增强扫描,特别是螺旋CT双期扫描具有特征性,在动脉期表现为高密度,而在门脉期则为低密度,增强曲线为“快进快出”。另外,较大的肝细胞肝癌多有门静脉癌栓形成,累及分支及主干,而ICC多无肝炎病史和肝硬化表现,AFP阴性,病灶多位于肝左叶,常较大,边界欠清,部分病灶内出现不规则钙化。

肝脏转移性肿瘤

转移瘤患者常有原发肿瘤病史，特别是消化道肿瘤，常为多发。CT表现为肿块轮廓光整低密度肿块，中央常见更低密度坏死区域，增厚后周边强化表现出“牛眼征”。少数肝转移癌病灶内可出现钙化,其特点为钙化密度较低、范围大、位于病灶中央部分,周围有低密度肿瘤组织与正常肝组织相隔,同时在多个病灶内出现,与ICC的多发点状高密度钙化形成明显对比。

肝脓肿

临床上常有感染症状和体征, CT可表现出“簇征”或“靶征”,但有时两者鉴别需依赖B超或CT引导下穿刺诊断。

肝血管瘤

CT平扫呈边界清楚的低密度病灶,增强曲线为“早出晚归”型,早期病灶周边呈典型条片状斑点状明显增强,其增强处密度与腹主动脉大致相同,延迟后呈等密度充填。而ICC平扫边缘不清,增强早期为边缘环形增强,延迟后病灶往往大部分未被充填。MR鉴别血管瘤与ICC较CT容易,因在T2加权上,血管瘤病灶的信号极高,可出现“亮灯征”,为血管瘤的典型表现。一般不需增强即可明确诊断,而ICC极少出现此影像表现。

原发性硬化性胆管炎

肝内管壁浸润型ICC中表现为管壁增厚者需与原发性硬化型胆管炎相鉴别,后者影像学上表现为胆管串珠样扩张与狭窄相间,而且常合并ICC。在动脉期和门脉期扩张的胆管可能也表现为周边环样强化，延迟扫描可以鉴别扩张的胆管和ICC,后者表现为延迟强化。

癌栓

管内生长型ICC有时需要和肝细胞肝癌脱落到胆管内并以癌栓形式生长相鉴别,后者常有肝内动脉期强化门脉期呈低密度肿块以及其他肝细胞癌的临床和实验室检查特征。

常规外科手术治疗

外科手术是延长ICC患者生存期的首选治疗方式。根治性手术切除范围取决于癌肿的部位与大小，方式包括左、右半肝切除、左、右肝大部切除、肝叶楔形切除、肝段切除等。根治性手术切除术可明显延长患者生存期。而行姑息性外科切除、保守治疗及未治疗者均无5年生存者。ICC具有淋巴侵袭性，较易发生淋巴结转移。研究表明患者的1年、3年、5年生存率与手术当时肿瘤的分期、淋巴结转移、血管侵犯、肿瘤的数目有关。ICC术后复发率较高。血管侵犯、淋巴结转移提示术后复发的可能性较大，而肿瘤大于5cm、肿瘤数目、血管侵犯以及周围神经侵犯则提示容易早期复发。因肿瘤体积较大或位置不适合手术的患者，可先行药物化疗，使肿瘤降期后再行相关手术治疗。影响ICC的治疗效果和复发的因素争议较多，且ICC患者发现时多已失去手术时机及术后复发率高。因此临床医生应选择合适的辅助治疗方式以达到治愈或减少复发的目的。

化学药物治疗

单纯化学药物治疗应用于ICC的效果并不佳。因为ICC是乏血供的肿瘤，癌灶很难达到有效的药物浓度，术后辅以化疗要比单纯手术效果更好。病人术后化疗并无明确标准， R0切除或未发现明确转移者可不化疗，存在淋巴结转移和（或）血管侵犯时则需行化学药物治疗。单纯化学药物治疗主要应用于有肝外转移、失去其他治疗措施可能的患者。因为此时化学药物治疗成为延长患者生存期的可能途径。

肝移植

肝移植是肝胆外科医生治疗终末期肝病的有利武器，理论上肝移植可以切除病变的肝脏，并且可以把残留的癌灶清除干净使ICC得以完全治愈。然而很遗憾，临床医生得出的结论却是ICC并不是肝移植的适应症。肝移植患者的1年、3年、5年生存率与传统手术无明显差异，术后复发率无明显降低。

对年龄大于45岁合并高危因素的人群进行定期筛查，有助于ICC的早期诊断和及时治疗。

本病恶性度高，预后不佳，少有长期生存者。未行手术治疗者，ICC预后极差，几乎没有生存期超过3年者。手术治疗后患者的3年生存率也仅为40%-50%。与其他肝脏恶性肿瘤相比，ICC意味着生存期短、切除率和治愈率低。此外，ICC的大体分型与肿瘤预后相关，管周浸润型预后最差，肿块型次之，管内生长型最好。