乌柏林根空难
2002年7月1日发生事故
俄罗斯巴士基尔航空第2937次班机(BTC2937),是一架图-154M型客机,原计划由俄罗斯首都莫斯科飞往西班牙的巴塞罗纳。DHL快递公司第611次航班(DHX611),是一架波音757-200SF型货机,原航线是从巴林国际机场经意大利的贝加莫国际机场(Aeroporto di Bergamo-Orio al Serio)飞往比利时的布鲁塞尔。两架飞机于(UTC+8)2002年7月1日21时35分,在德国南部康士坦茨湖(Bodensee)畔邻瑞士的城市乌伯林根上空发生相撞。
简介
瑞士方事故调查团认定空中交通管制系统的处置失当,以及俄罗斯巴什基尔航空第2937次班机机长,在危急时刻的处置,是导致此次灾难发生的主要原因。
事发当日值班的丹麦籍空管员彼得·尼尔森(Peter Nielsen)事后遇刺身亡,行凶者是一名俄罗斯北奥塞梯人建筑师维塔利·卡罗耶夫(Vitaly Kaloyev),他在此次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。此次空难常称为乌伯林根空难(Überlingen mid-air collision Disaster)。
事件双方
BTC2937次航班为包机,载有60名乘客和9名机组人员,其中有前往西班牙旅行的45名俄罗斯乌法市儿童。
DHX611次航班有两名机组人员,英国籍的机长保罗·菲利普(Paul Phillips)和加拿大籍副驾驶布兰特·坎皮奥尼(Brant Campioni),后者原计划负责飞机后半段航程的操控。
事故经过
事发当日两架班机同在约11000米的高度,以互相冲突的航道飞行,尽管两机已经进入德国领空,但此地区空域由位于瑞士苏黎世空管公司“瑞士航空导航服务公司”(Skyguide)负责。当晚瑞士航空导航服务公司空管中心只有空管员彼得·尼尔森一人值班,他同时在两个控制台上进行调度操作,直到空难发生前1分钟,他才发现两架班机的航线冲突,随后,他首先同BTC2937次班机取得了联系,通知其飞行员降低高度300米,以避免同DHX611次班机相撞。
俄方机组依照指挥开始下降高度,但几秒后,飞机的空中防撞系统TCAS)提示他们将飞机拉高。几乎在同一时刻,另一方611次班机上的空中防撞系统提示机组下降飞机高度。如果两架航班上的飞行员都按各自的防撞系统提示操作,即可避免这场灾难。611次航班遵照防撞系统的提示下降了高度,由于他们将注意力都集中在了雷达屏幕上的2937航班,而没有及时将自身状况通知空管员。在碰撞发生前8秒钟,611次航班的垂降速度已经低于碰撞范围,依照空管的要求达到了每分钟730米。而此时另一方的俄国飞行员,则是按照空管员的指示也在继续下降高度,并第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。
随后,尼尔森再次提示2937次班机下降高度,由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中,这意味着空管员必须在很慢的系统速度下指挥往来航班,而这也导致了尼尔森向2937机组提供的611次班机的方位信息出现错误。就这样,俄航班遵照空管员的指示而忽视了来自防撞系统的警告,继续下降高度。不过,随着机上防撞系统指示有飞机越来越接近,及不断提示要爬升,机组人员已开始质疑空管员的指示。两机在相撞前3.8秒终于可以互相目视对方,尽管俄方机组员已立即爬升飞行高度,但毕竟为时已晚。
终于,两架班机在10068米左右高空相撞,611次航班的垂直尾翼从2937次航班机身左下方划过,Tu-154客机随即爆炸并解体为两段,611次班机则失去控制并勉强飞行了7公里,两分钟后坠毁在一个山腰附近,其一部引擎在坠机前爆炸并脱离机翼,两架航班上共计71名乘客及机组人员全数遇难。
事故调查
事发当晚苏黎士空中管制中心,只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋子里面休息,这是不符合规定的,但空管员们这一习惯性行为,数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。由于空管站处在检修期,当晚有另外几位空管员,及部门主管随时准备着换班,而尼尔森并没有意识到这一点,也可能是他不想让同事冒疲劳工作的风险。
另外,一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统,在事发前因例行检修而被关闭,而尼尔森并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统,事发当晚21时35分,在碰撞发生前32秒发出了声响警报,但并没有被任何人听到,事后对此设备的技术检查,也证实其工作状态良好。空管中心的Skyguide专线电话,也因检修工作而暂时被切断,这部电话本可接受到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员,对事发空域异常情况的报警。
在空难发生前一分钟,尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机,飞往腓德列斯哈芬机场(Friedrichshafen Airport)。他使用着有故障的电话系统,同时忙于两个控制台之间,以至于直到撞机发生前约1分钟,他才通知俄国飞机员降低高度。如果他能够早一点发出警报,及时使两机航线分离,就不会引发两机防碰撞系统的开启。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作,而召唤其它空管员帮助时已经太晚了。
在德方调查报告基础上,瑞士声称事件中Tu-154客机低于瑞士空管员要求的航线高度33米,并以每分钟580米的速度下降,如果俄飞行员不顾瑞士空管员给出的错误方位和警告信息,而遵照防撞系统的提示执行就可避免灾难。 基于同样的调查报告,俄方声称事发时俄机组曾在飞机降落至10800米后,遵照了防撞系统的警告提示执行,但当时空管员没有成功的使另一架飞机在11000米的高度。而且事件中的DHL货机也完全有机会避免碰撞,因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话。
2937次航班飞行员在碰撞发生之前的操控过程中,改变飞机磁方位20度(从254调至274)一事并没有出现在官方报告中。
后续
教训
由于2937航班遵照航管人员的指示而非空中防撞系统,使得2937航班与611航班在空中相撞。在这之后,各国航空公司均要求当空中防撞系统建议与航管指示有冲突时,驾驶应遵从空中防撞系统指示,以免再度发生同样事故。国际民航组织亦跟进。
航管员遇刺
皮特·尼尔森于2004年2月24日于苏黎世自己家房前被刺身亡。几天后,一个名叫维塔利·卡罗耶夫的俄国人被逮捕。卡罗耶夫的妻子和两个孩子是空难中2937航班上的乘客。有报道称他在失去了所有家庭成员后精神几近崩溃,同时他也是第一名亲临空难地点的死难者家属。卡罗耶夫妻子和孩子的葬礼被推迟了一年,在一年之后的空难纪念日,他曾向SKYGUIDE的负责人提出希望能安排他与当年事件中的空管员(皮特·尼尔森)见面,但遭到拒绝。刺杀事件发生之后,警方在一家酒店内拘捕了还在发抖的卡罗耶夫,由于卡罗耶夫声称并不记得自己所做之事,警察随后将他送入精神病医院做进一步检查。不久,卡罗耶夫被送上法庭。在法庭上,卡罗耶夫出示了于2003年11月11日由一家位于汉堡的律师事务所发给他的一份和解协议,协议中Skyguide承诺付给卡罗耶夫60,000瑞士法郎作为他失去妻子的补偿,另有100,000瑞士法郎是对他失去的两个孩子的补偿。作为回报,Skyguide要求维塔利·卡罗耶夫在接受此协议后不可再对其提出任何要求。
这份协议激怒了卡罗耶夫,他随后要求亲自面见Skyguide主管阿兰·罗歇儿和空管员皮特·尼尔森。 2005年10月26日卡罗耶夫被判8年监禁,2007年因表现良好假释回国。
导航系统的不合格成为了这次空难的主要责任方。
相关纪录片
本次事故被录入空中浩劫第二季第六集“死亡交叉口”和重返危机现场中的“乌柏林根空难”。
最新修订时间:2024-11-12 21:19
目录
概述
简介
事件双方
参考资料