指舌苔色黑。多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。若苔黑而燥裂，甚则生芒刺，多为热极津枯；若苔黑而滑润，多属寒盛阳衰。

黑苔的主要特征是舌苔呈现黑色，可以表现为灰黑、棕黑、焦黑、漆黑等各种色泽。

黑苔一般是在疾病持续一定时日后出现，舌苔大多由白、黄或灰褐等色转变而成，黑苔常见于病程的慢性阶段或病情转为严重、危急之时。

黑苔的主要特征是舌苔呈现黑色。由于舌苔干湿、黏腻情况的不同，黑苔还会出现更多样式的表现，有的干黑毛糙甚至起壳，有的油黑光亮如涂擦了一层发蜡一样。同一个患者的舌苔，黑色的程度也不一样，一般是舌根部较深一些，舌前、舌边较淡一些。如从每一根丝状乳头来看，其根部较黑、中上部较淡一些。

黑苔的厚度有薄有厚，黑苔的厚度，取决于丝状乳头的长度，可自轻度增厚到显著增厚。轻度增厚之黑苔，往往呈绒毯样密布于舌背上。显著增厚时，则要看丝状乳头的角化程度，而有软硬之别，软者呈毛发状，自舌尖向舌根方向倾倒，若以物自后向前刮之，刮去唾液后则毛发样的黑苔也可根根竖立；其硬者往往布于舌根，如硬毛刷然，竖立而拂刷软腭，可引起患者疼痛不适或恶心感。即使是同一个患者。在舌头的不同部位，舌苔厚薄也不一样。一般在舌根部较厚，舌前及舌边尖部较薄。

经治疗后，黑苔可逐渐转淡而代之以薄白苔，也有黑苔脱落而见光红舌苔的。黑苔患者的舌质则要视病情而异，多数为红绛舌，但也有淡白舌。

黑苔虽不属于常见的舌苔变化，但也是一种在临床上可以经常见到的病理舌象。患者出现黑苔，中医一般认为：病情变化大多已达到一定程度，不是热极就是亏虚至极。古代文献曾有不少论述。如《伤寒金镜录》中说：“舌见红色，内有黑形如小舌者，乃邪热结于里也。君火炽盛，反兼水化，宜凉膈散、大柴胡汤下之。”《舌鉴辨证》说：“伤寒病寒邪传里化火，则舌胎变黑，自舌中黑起延及根尖者多，自根尖黑起者少。热甚则芒刺干焦罅裂，其初必由白苔变黄，由黄变黑，甚至刮之不脱，湿之不润者，热极伤阴也……宜用苦寒以泻阳，急下以救真阴。在杂病见黑苔，皆因实热传里也。亦惟速下炽火，毋使枯竭。若虚寒而舌黑者，则必湿滑无苔，多津，口不苦，唇不燥，无朱点，无芒刺，无罅裂，刮之明净，如水浸猪腰，有淡淡瀜瀜之形，是脏腑极寒之舌也。宜用十全辛温救补汤。也有真寒假热证而见黑舌者，其舌必全黑而不分经，且必由淡白之时，忽然转黑，其初无变黄之一境，约略望之，似有焦黑芒刺干裂之状，然刮之必净，湿之必润，环唇皆白而不红、焦……外假热而里极寒也。患此假证之人，必烦乱昏沉，六脉必迟弱无力，宜甘温救补汤。更有肾阴水亏而舌黑者，颇似寒舌之光亮无苔，又似热舌之焦干无津，宜六味地黄汤加减即投。”《望诊遵经》中说：“胎如黑软润而滑者，水克火，寒证也。”陈楠在续刊《伤寒金镜录》原序中说：“如舌之黑而紫、黑而湿润、黑而濡滑、黑而柔软，皆寒症也；黑而肿、黑而焦、黑而干涩、黑而卷缩、黑而坚硬、黑而芒刺、黑而拆裂，皆热症也。”《中医舌诊》中论说：“一般苔到灰黑，病情都比较严重。依中医理论说，黑为肾色（也即水色），故寒极见黑苔者，为肾之真脏色现。若热证而见黑苔，是火极似水。因此，黑苔是寒证和热证发展到极端的表现。除此之外，当然也还有其他诊断意义，但主要是寒和热的原因。”

根据临床所见，我们认为黑苔主要可以分为以下3种辨证类型：

1.热极耗阴型

多由伤寒或温病迁延日久，热邪传里化火，热极耗阴，致舌苔由白转黄，由黄转黑，热甚者甚至芒刺干焦起裂，属热极伤阴之证。治宜急下存阴。这类患者的西医诊断大多是休克、败血症、霉菌细菌混合感染等危重病症。

2.阳虚阴寒型

舌质淡白，上有薄润的黑苔。此种黑色呈淡墨色，较极热之黑色为淡，舌上嫩滑湿润，属阳虚极寒之证。治宜温肾散寒。

3.肾亏型

舌苔黑而较干，但不如热极之焦黑，舌体较瘦，且有一般肾亏之临床见证，而无发热，属阴虚肾水不足之证。治宜补肾、调整阴阳。

另有说法认为舌上苔色呈现灰中带黑者，称为“黑苔”，或称“舌胎灰黑”、“舌苔灰黑”、“灰苔”。