风险因素分析法是指对可能导致风险发生的因素进行评价分析，从而确定风险发生概率大小的风险评估方法。

其一般思路是：调查风险源→识别风险转化条件→确定转化条件是否具备→估计风险发生的后果→风险评价。比如，被审计单位所处的外部环境是固有风险的一个风险源，该风险源转化为风险的条件是外部环境恶化，如市场竞争剧烈、有效需求不足或产品生产受到国家政策的限制等。如果被审计单位所处的外部环境变坏，企业发生舞弊、欺诈行为，粉饰财务报表的可能性就加大，固有风险也相应增大。目前，应用风险因素分析法评价固有风险的通常作法是，审计人员在综合考虑上述因素之后，如果各项因素都比较好，出错的可能性比较小时，认定固有风险的水平在50%左右为宜；反之，如果有迹象表明有可能存在重大差错，那么审计人员应直接将固有风险水平定为100%。

风险因素分析法的关键之一，在于对各个因素风险程度的估计。各个因素风险程度通常可以采用描述法，即以“高、中、低”或“好、较好、中等、较差、差” 等标准来描述。但由于所分级别一般都比较有限，这种描述估计结果的方法往往过于粗略，只能大体反映各因素的风险程度，也不便于审计人员考察其对最终固有风险的影响。另外一种常用方法就是打分法，即将各因素的具体情况与标准水平做一比较，然后根据其差异情况用绝对分值来表述要素的风险程度。与描述法相比，打分法能够较详细地反映各要素的风险程度，也有利于审计人员考察其对最终固有风险的影响。

风险因素分析法的另一个关键问题，是估计各个因素风险程度对最终固有风险的影响程度。由于与固有风险的敏感关系不同，不同的因素对最终固有风险的影响是不同的。在评价固有风险时，这种影响差别是通过给不同的因素设置不同的权数来区分的。而这些权数一般采用经验值设置或根据专家意见确定。

事实上，审计人员想对固有风险各因素进行准确分析存在一定的困难，即使是定量分析也存在很大的主观性。这是因为，固有风险因素的风险概率的确定完全是主观的，是凭据审计人员的主观经验予以确定的。也就是说，是在对影响固有风险的因素进行全面分析的基础上确定一个非常主观的概率。用这个主观性的概率表述固有风险因素的客观状况及趋势，并使之成为固有风险评估系统的信息接入口，必然使固有风险的评估带有很大的主观性。因此，从本质上来说，对审计风险要素的分析计量就是对审计判断的定量化，这是一种主观的行为。

尽管如此，我们仍可以通过局部改进该评估系统来减少其中的人为因素，增强其客观性。比如说采用打分法就比普通的分等级评价更能详细地反映各固有风险影响要素的风险程度。在确定各个因素风险程度对最终固有风险的影响程度的权数时，也可以采用数学上的判断矩阵来计算，以增加其准确性。

对评估系统进行改进的思想前提是这样的：由于人们认识客观世界的能力是有限的，一般情况下，对于简单事物进行分析判断的准确性要比对复杂事物进行分析判断的准确性更高，所以对评估系统的判断事项的划分越细越有利于人们对该判断的准确计量。判断矩阵将各个风险因素对最终固有风险影响程度的判断，变换为各因素间的两两比较，然后通过数学计算对各因素进行排序，从而确定各个风险因素对最终固有风险影响程度的不同。这样，可使多因素的比较变成了两个因素的比较，更便于操作，判断结果也能更加准确。

(一)社会医疗保险的风险因素

根据目的性、科学性、系统性、有效性和适用性原则,参考相关研究成果,在做了充分问卷调查与征求总结相关专家意见的基础上,确定了影响社会医疗保险的风险因素,主要由道德风险、基金筹集风险、人口老龄化风险、疾病风险以及医疗需求风险等五个因素组成。这些影响因素所构筑的体系具有全面性、严密性和体系性的特征,依据是我们曾针对性地进行了三轮相关问卷调查,在初期构建的基础指标体系的基础上进行了充分的整合与论证,运用规范研究方法最后得出下文的指标体系,因而其具有相当的信度与效度。现就三层五大类15项指标体系分述如下:

1.疾病风险

疾病风险是指参保人群的健康状况和疾病发生的概率对医疗保险基金支付的压力,是一种纯粹性质的基本风险。一方面,某些急慢性传染病和某些地区的地方病虽然有所控制和下降,但未根本解决,某些传染病在局部地区仍有爆发流行。另一方面,我国的疾病谱已逐渐接近发达国家类型,再加上心理行为、环境因素引起的疾病也日益成为严重威胁城乡居民健康的危险因素。我国人口众多,传染病、流行病的危害极大,2002年我国发生“非典”已经在这方面敲响了警钟。我国现在正处于艾滋病(AIDS)的高速增长期,对医疗费用的影响是不可低估的。除此之外,鼠疫、霍乱两种甲类传染病流行趋势不容忽视;性病、结核病、病毒性肝炎等部分乙类传染病防治形势严峻;血吸虫病等地方病防治面临新的挑战;一些新发传染病的威胁日益增加;食物中毒等突发事件频频发生。如不及时采取防治措施,就会迅速蔓延到整个地区,危及人群和社会。因而疾病风险更具有群体性和社会性。这些疾病发生的医疗费用基本上都是医疗保险保障的范畴,如果大面积的发生,医疗保险基金会造成崩溃的局面。

2.道德风险

医疗保险市场是典型的信息不对称市场,道德风险问题尤其突出。在社会医疗保险中,道德风险则是指由于社会医疗保险的提供,医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗服务的提供方出于经济利益而采取诸如诱导需求、借医发财等机会主义行为;对于医疗服务的需求方来说,由于社会医疗保险的提供,减少了个人躲避和防范风险的动力,增加了个人过度利用医疗服务的动机和激励机制,这时就产生了道德风险问题。

道德风险的表现形式:①医疗服务机构的道德风险。②参保人的道德风险。③医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险。表现为:人情处方,大肆泛滥;自费变公,瞒天过海等。

3.人口老龄化风险

所谓老龄化是指老年人在总人口中所占的比例。人口老龄化风险是指由于参保人员结构老龄化现象日益严重导致社会医疗基金支出面临的风险。老年人患病概率大,是最需要得到医疗服务的群体。由于老年人退休后不缴纳医疗保险金,而享受医疗保险的概率和标准远远高于年轻人,对医疗保险基金支付带来很大冲击。体现在以下几个方面:①结构性增长比例失衡。②老年群体医药费用支出系数严重倒挂。

4.医疗需求的风险

一般情况下,医疗保险需求与人们的经济收入水平呈正相关关系,当人们的收入增加时,医疗保险需求随着增加,当人们的收入减少时,对医疗保险的需求也相应减少。个人收入的变化会引起人们的消费结构变化。另外,不同效益类型的单位对医疗保险的需求层次也不同。亏损单位由于经济状况不佳,除基本生活开支外,其可支配收入很少,无力支付更多的医疗消费。大多数企业特别是国有大中型企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难,部分经济效益不佳、负担较重的国有企业可能会面临无力缴费的困境。企业效益好坏直接影响医疗保险的缴费和医疗消费,增加了医疗保险风险。很多人对医疗保险的重要性认识不足,单位从自身利益考虑出现逆向选择,即高危人群比例较大的单位选择参保,离退休、年龄偏大的人群参保积极,年轻人群参保消极。很多居民对医疗保险改革的认识存在偏见,认为医保药品多是疗效较差的低档药品,他们缴纳医疗保险费与所得到的医疗待遇和购药权利不成比例,因而不愿参加医疗保险。很多效益好或职工年轻化的企业,考虑自身的利益担心参保后吃亏,也拒绝参加医疗保险。

5.医疗保险基金筹集的风险

基金筹集的风险是指筹集的医疗保险基金没有达到一定的数量和规模,基金的收入不能弥补基金的支出,造成医疗保险收不抵支,造成医疗保险运行的风险。据大数法则的原理,保险的覆盖面越大,抗风险的能力越强。医疗保险资金的筹集水平,不仅取决于保险方对参保者医疗费用的补偿程度,而且取决于参保者人群数量及其经济状况。具体表现有:

①瞒报缴费基数。②在职缴费人员流失。③基金欠缴现象加剧。

(二)社会医疗保险风险因素的相关性分析

用解释结构模型可以科学地反映各影响因素之间的关系,其一般程序包括:

(1)组织ISM专家小组:10人左右,由不同观点人员构成,主要是省市劳动与社会保障局领导、高校专家学者、相关课题研究组成员;(2)选择系统的构成要素;(3)构思意识模型:意识模型是指ISM专家小组根据给出的系统构成要素,确定所研究问题影响因素之间的逻辑关系;(4)建立邻接矩阵:邻接矩阵是根据意识模型转化而来的;(5)建立可达矩阵并进行分解:就是将可达矩阵里面的所有可达关系层次化、系统化,并据此不断优化关系直至最终整理出所研究问题的解释结构模型;(6)根据所构建的解释结构模型,分析解释结构模型,并给出层次化、系统化的方案对策。

社会医疗保险风险的影响因素,可以划分为包括总风险和其他15个具体因素在内的共16个因素,通过计算给出了社会医疗保险风险影响因素解释结构模型,这里由于篇幅限制,省略了具体计算过程。其中,保险总风险的直接影响因素包括:缴费人数、医药费用剧增、基金欠缴以及缴费基数等四个方面,也就是说要降低社会医疗保险总风险最直接的途径就是从上述四个方面着手。但这四个方面影响又不是完全孤立的,对它们构成影响的还包括较为复杂的关系。具体地说:缴费人数受到保险意识以及参保人员年龄构成等两方面因素的影响。医药费用剧增主要受到参保人员结构、医患共谋和疾病病种等三个因素的影响。基金欠缴则主要受制于企业效益和参保人员道德水平。缴费基数主要根据收入水平来确定,但同时会受到参保人员道德影响。影响社会医疗保险的最根本的因素还在于企业效益,也可以理解为社会经济发展水平。只有企业效益提高了,社会经济发展了,才能切实提高弱势群体的收入水平,改善弱势群体的生存环境,进而从根本上降低我们社会医疗保险的风险。