背阔肌皮瓣作为整复外科应用最为广泛的移植供区,在过去的数十年中其临床应用的范围伴随着解剖学研究的深入而得到了极大的扩展。

背阔肌皮瓣由Tansini在1896年首次报道；D’Este在1912年应用背阔肌岛状瓣修复一例乳腺癌切除术后胸壁缺损,手术获得成功,此后越来越多的整复外科医生开始关注背阔肌皮瓣,并应用该皮瓣来解决各种临床问题。

1背阔肌岛状瓣

背阔肌的解剖学研究显示,它是一个扁平的三角形肌肉,主要由胸背动脉供血,其内侧和下半部分由胸廓内和脊柱旁血管供血,由胸背神经支配。

①覆盖胸壁缺损；②以胸背动脉为蒂的背阔肌岛状瓣修复乳腺癌根治术后的创面以防治根治术后出现的淋巴水肿；③用于乳房再造。此后一段时期内,背阔肌肌皮瓣联合假体植入成为乳房再造的首选方法。④应用背阔肌岛状瓣修复肩部及上臂软组织缺损；⑤应用以肋间后动脉为蒂的背阔肌逆行岛状瓣修复脊柱区软组织缺损,并用此关闭脊髓脊膜膨出症术后创面。

带蒂的岛状瓣的应用局限于修复临近部位的创面。

2游离背阔肌肌瓣/肌皮瓣

背阔肌属于Ⅴ型肌肉,它的血供类型是由占主导地位的胸背血管和次级节段性血管肋间后血管共同支配。Gordon等的报道明确了胸背动脉的走行:从肩胛下动脉分出后,在距肩胛下界约4cm和背阔肌外缘内侧约2.6cm处进入背阔肌深面,94%的胸背动脉于此处分为两支:内侧支(水平支) 和外侧支(垂直支),其主干平均长度为8.7 cm(6.0～11.5 cm)。内侧支(血管外径约为1.1 mm)平行于背阔肌上缘内3.5 cm处走行,外侧支(血管外径约为1.0 mm)平行于背阔肌外缘内2 cm处走行;两支均始终位于背阔肌深面。胸背神经发自肩胛下动脉起点内上方,距肩胛下动脉起点的距离为3.1±0.1 cm,发出后越过胸背动脉的浅面或深面至动脉的外侧后伴行其肌支入肌。另有6%的血管神经束分为3～4支入肌,这些分支间往往相互吻合或分布于远端肌纤维。

Donald认为手术时患者应取侧卧位,供区肩部向上,腋下垫棉垫,一侧上肢消毒包裹后外展固定于头架以便充分暴露供区血管;设计时首先以腋后襞至髂嵴的垂直连线作为背阔肌前缘的定位线,然后以胸背动脉的体表投影为轴线设计椭圆形皮瓣,椭圆的宽度应尽可能直接关闭供区为宜,若受区缺损面积过大,则应设计为肌瓣,表面皮片移植覆盖;按设计线前缘切开皮肤并向上延续至腋窝以暴露胸背动脉主干;找到背阔肌前缘后于背阔肌深面分离,确保胸背动脉的主干和分支包含在所切取的肌肉组织内,根据需要的组织量劈开背阔肌,后侧切缘处可携带或不携带皮肤,向上追踪胸背动脉至旋肩胛动脉或肩胛下动脉,于根部断蒂,以保证足够的血管蒂长度。

Baudet认为,传统背阔肌皮瓣由于其血管恒定、血供丰富、血管口径大、切取范围大、供区相对隐蔽,可广泛用于创伤性骨或内固定物外露、大范围组织缺损或较深的创面充填、肌腱及关节损伤后动力重建等;同时,其最主要的缺点是供区损伤较大,背阔肌功能完全丧失;皮瓣形态臃肿,用于面颈部、四肢或关节表浅创面后,可能需经多次手术修薄。

3胸背动脉穿支皮瓣

Angrigiani等最早通过标本解剖发现,胸背动脉外侧支发出2～3根穿支,第1根穿支位于腋后襞下8 cm及肌肉外缘内侧2～3 cm处,管径约0.4～0.6 mm,第2根在第1根起始处下方2～4 cm处,管径约0.2～0.5 mm。第1、2根穿支在所有标本中可见。第3根穿支在80%的标本中可见,位于第2根穿支起始处下方2～4 cm处。各穿支在背阔肌中斜行3～5 cm,并发出许多细小肌支,最后穿出肌肉及筋膜,供应皮肤及皮下脂肪层,每根穿支均有2根静脉伴行。最大的穿支管径在0.4～0.6 mm左右,皮肤供血范围达25 cm×15 cm由胸背动脉主干和(或)外侧支发出的穿支或穿支在肌肉内形成丰富的侧支循环,从而成为胸背动脉穿支皮瓣的血供来源。Rowsell等通过腐蚀标本得到和Angrigiani相同的结论并发现在100例标本中81%存在直接皮穿支,但其中仅有47%起源于胸背动脉,27%起源于肩胛下动脉,7%起源于腋动脉。该穿支没有穿过背阔肌,而是绕其外缘供给侧胸皮肤和皮下组织。Christoph等观察背阔肌区域所有管径超过0.5cm的穿支后,发现56%的穿支始于外侧支,44%的穿支始于水平支。平均外侧支发出1.8支(1～4支),水平支发出1.4支(1～3支)。这些穿支均始于两分支上距血管门8cm的距离内。他们还发现在55%的标本中有一支皮穿支在胸背动脉进入血管门前直接由胸背动脉主干发出,绕过背阔肌外缘到达皮下脂肪和皮肤。

大多学者认为应在术前对胸背动脉穿支进行超声检查定位,它能明确穿支的位置、走行等。Schwabegger等认为,手术体位与传统背阔肌皮瓣基本相同,设计时以标记的穿支为中心作一个椭圆,其外侧缘即背阔肌前缘,宽度仍以能使创面直接拉拢缝合为宜;按设计线前缘切开皮肤,找到背阔肌前缘,沿背阔肌浅面由外向内分离胸背筋膜,此时可以看到所有的穿支,并加以保护。他在大多病例中均保留3支穿支。Kim等认为,术中可保留最可靠的一根穿支,其余结扎切断;若所有的穿支都很细小,保守的办法是至少保留2支穿支;随后沿胸背动脉终末支或其外侧支逆行经由背阔肌找到这些穿支的起始点,于肌肉内斜向解剖,约经过3～5 cm可见背阔肌下的胸背动脉分支;若穿支血管是胸背动脉终末支,可以容易地在肌肉深面找到近端血管,仔细分离出伴行的胸背神经以得到足够长度的血管蒂后,于近心端结扎血管,切断血管后,从肌肉间隙中抽出血管蒂。若穿支是胸背动脉外侧支发出的,只有在肌肉深面找到相应血管才能确切知道其在肌肉中的走行,应沿外侧支走行仔细解剖直至它和主干的分叉处,若血管蒂的长度和直径均足够,可就此断蒂。

Kim等认为,胸背动脉穿支皮瓣的优点在于供区所有的肌肉和神经都能保留,且以一根穿支为蒂,可携带大面积菲薄皮瓣(其厚度通常在1～1.5 cm),所以尤其适合于四肢、头颈、关节周围的浅表创面覆盖,如挤压伤、撕脱伤、大范围浅表肿瘤切除的创面覆盖等。其缺点是手术时间较长,并且牺牲了背阔肌的主要血管。

背阔肌皮瓣的临床应用经由几十年的发展,已使其成为整形外科医师最为关注的供区皮瓣之一。近年来的研究趋势聚焦于如何真正做到供区保护,最大限度地减轻对供区的影响,比如胸背神经的分离、利用节段性供血的血管等;以及扩展其临床应用范围,比如应用肌、皮瓣分离同时修复两个创面,联合胸大肌修复复合肩袖撕裂伤以恢复肩关节功能,利用岛状瓣修复横膈的缺损等。我们相信,随着解剖学研究的不断深入,背阔肌皮瓣的临床应用范围将得到进一步拓展。