肺移植手术是指肺纤维化、肺动脉高压等肺病进入终末期，肺实质、血管和支气管发生不可逆改变，肺功能出现严重障碍，或患者反复伴有感染、出血等状况，可以切除丧失功能的病肺，将同种异体的健康肺植入体内的过程。该手术为多数终末期肺疾病的最佳治疗措施，术后患者可以长期存活，生活质量可有明显改善。术前严格根据指南选择肺移植受者，掌握适应证和禁忌证、手术时机，以及完善术前检查、术后注重护理等，有利于减少肺移植后出现原发性移植物功能障碍、急性排斥反应、感染等并发症的概率。

对于慢性终末期肺疾病患者经最优化、最合理治疗后肺功能仍进行性降低，无法继续进行进一步内科或外科治疗，2年内因肺部疾病致死的风险高于50%，肺移植有望显著延长预期寿命，改善生活治疗，均可考虑进行肺移植手术。另外，特发性肺纤维、囊性纤维化、特发性肺动脉高压患者能够耐受等待供肺的时间更短，需要更早进行肺移植评估，在满足手术指征情况下越早手术越好。

肺移植手术主要用于慢性肺疾病终末期的治疗，尤其适合慢性终末期肺疾病患者经最优化、最合理治疗后肺功能仍进行性降低，无进一步内科或外科治疗的可能，2年内因肺部疾病致死的风险高于50%的患者。已报道的肺移植手术适应证多达20多种，包括慢性阻塞性肺病/肺气肿、特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、特发性肺动脉高压、支气管扩张症、结节病、闭塞性细支气管炎、结缔组织病等，其中慢性阻塞性肺病/肺气肿、特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、α-1抗胰蛋白酶缺乏症肺气肿患者进行肺移植比例总计高于90%，治疗后生存获益确切。

难以纠正的心脏、肝脏和肾脏等重要器官功能不全；

恶性肿瘤晚期以及严重胸廓或脊柱畸形情况；

无法通过CABG和PCI缓解的冠心病或合并严重的左心功能不全；

有败血症、急性心肌梗死和急性肝衰竭等疾病或无法纠正的出血倾向；

依从性差，不能配合治疗或定期随访者；

未治疗的精神疾病或心理状况无法配合治疗者；

缺乏可靠的社会、家庭支持。

年龄>75岁，但年龄仅为一项参考条件，无绝对上限；

进行性或严重营养不良、严重骨质疏松；

移植前依赖机械通气和/或体外生命支持；

存在高毒力或高度耐药的细菌、真菌定植或感染或特定的分枝杆菌菌株定植或感染；

HBV或HCV感染，如排除肝硬化和门静脉高压且无明显临床症状、影像学和生化检查无异常者可行肺移植；

动脉粥样硬化性疾病以及糖尿病、高血压、消化性溃疡或胃食管反流等其他未达到终末期状态的疾病，可延期进行肺移植手术。

肺移植手术主要包括单肺移植术、双肺移植术、心肺联合移植术、活体肺叶移植术，具体如下：

该手术一般由第4或5肋间向移植侧切开，显露肺静脉及主支气管后，可夹闭肺动脉以检测肺切除后对循环及氧供的影响。主要适用于65岁以下的无肺部感染的肺实质性疾病，如特发性肺纤维化、肺气肿；可治性先天性心脏病伴继发性肺动脉高压、无严重心力衰竭的肺血管性疾病等疾病。

主要适用于60岁以下囊性肺纤维化、严重疱性肺气肿、支气管扩张及无严重心力衰竭的肺血管性疾病，包括经典的整体双肺移植术和双侧单肺连续移植术。后者因为具有无需体外循环、术中心脏不停跳、术后出血和神经损伤减少等优点，目前已逐渐取代了前者。

主要适用于55岁以下原发性肺动脉高压及不能矫正的各种先天性心脏病所致继发性肺动脉高压、晚期肺实质性疾病合并心功能不全、原发性肺动脉高压继发严重心力衰竭、囊性肺纤维化或双侧支气管扩张所致肺脓毒性感染等患者。

主要适用于儿童和体型较小的成人终末期肺部疾患，主要是囊性肺纤维化，特别是在急性肺衰竭，又没有合适的供体时可以考虑该手术，术中注意不能钳夹和过多挤压肺组织。

肺移植手术一般在心胸外科进行，由于创伤较大，围手术期感染风险较高，术后早期移植肺功能丧失高于其他器官移植手术，故术前需要做好评估和准备，患者需要配合医生完善血常规、血凝四项、肝肾功能、超声心动图等检查，排除手术禁忌证。在医生告知患者手术的目的、必要性、基本操作以及相关风险后，签署知情同意书，放松心情，积极配合手术。

肺移植手术物品包括常规剖胸布、仪器、特殊仪器和肺移植仪器各1套，供体包1套、无菌大盆1个、备用体外循环器械及灌注用物、切割吻合器和钉、各类缝线、胸腔镜全套及电视系统、体外循环机、制冰机等，一般不需要自行选择器械。

配合医生进行肺功能、动脉血气分析、超声心动图、心导管、冠脉CT等心肺功能检查，同时完善血常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、尿常规等实验室检查，以排除手术禁忌证。

术前遵医嘱禁食水，做好手术区域的消毒和备皮工作。

了解手术相关情况后应配合医生签署知情同意书及麻醉知情同意书。

遵医嘱进行呼吸康复训练，练习床上大小便等。

家属应准备住院必需品，陪伴患者，同时要疏导患者不良的情绪，树立战胜疾病的信心。

肺移植手术操作步骤主要包括供体肺的取出、受体肺的切除、供体肺的植入和吻合。如果在手术过程中发现其他问题，可能会有所调整。

肺移植手术一般选择气管内插管全身麻醉，麻醉方法包括麻醉诱导和麻醉维持，麻醉前监测患者血压、心电图、血氧饱和度和有创动脉压，在有创监测下遵循小剂量、分次用药的麻醉诱导原则，选择对生理功能干扰小，对心肺功能无明显抑制的药物，优先选择咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵等，待下颌松弛后行插管。所有患者均选择左侧双腔气管导管，纤维支气管镜协作定位，调节呼吸参数，选择压力控制模式。麻醉维持可采取全凭静脉麻醉或采用丙泊酚、顺阿曲库铵、舒芬太尼及七氟烷静吸复合麻醉，注意要监测和维持适宜的麻醉深度。由于麻醉效果，患者术中一般不会感觉到疼痛。

供者保持仰卧位，将肢体固定，双手置于身体两侧，然后常规消毒铺巾和麻醉。

选择合适的切口，可在胸骨正中处作切口，游离主动脉和上下腔静脉，解剖供侧肺动静脉。由肺动脉注入灌注保存液，在阻断主动脉前，结扎上腔静脉，切断下腔静脉，切除左心耳尖，以便灌注液外溢。

取出供肺，其中单侧供肺可于肺静脉开口左心房处，保留5mm宽度的左心房壁，双侧供肺在右肺静脉与冠状静脉窦之间的中心剪开切断左心房，保留含有4个肺静脉口的左心房袖。在总肺动脉分叉处切断供侧肺动脉，常规移除心脏，近隆嵴处切断主支气管，摘取肺脏。

供肺取出后立即置于冷晶体溶液内保护。

双侧肺切除者可取平卧位，于胸骨正中取切口，不离断胸壁肌肉，或横断胸骨的蚌壳式切口，或侧卧位依次翻身；右侧肺切除者取左侧卧位，左侧肺切除取右侧卧位，切口选择包括前外侧切口、后外侧切口等，可以根据患者病情选择。

游离肺动静脉，于上腔静脉后解剖右肺动脉，于左侧切断动脉导管韧带，可使肺动脉显露较好。然后暂时阻断肺动脉，观察对侧肺动脉压、体动脉压、心率和动脉血氧饱和度的变化，以判断是否需要进行体外循环。如果上述指标稳定，提示可以切除受者肺脏。

离断肺动静脉，肺动脉干可在第一分支远端离断，静脉可于各主要分支离断，以备进一步修剪处理，保证受者心房袖口缝合的长度。在上叶开口的近端切断主支气管，然后移除肺脏。

受者肺门修剪后，依次吻合支气管、肺动脉和左房袖口。支气管吻合时，可在支气管前壁中点缝牵引线，牵引支气管远离纵隔显露视野。供受者支气管目前通常采用可吸收线连续缝合，也可以膜部采用连续缝合，软骨部连续缝合或间断缝合。支气管吻合完成后，支气管周围组织包埋吻合口。随后行肺动脉吻合，调整好供受者肺动脉位置，阻断受者肺动脉，修剪供受者肺动脉至合适长度，采用5-0或4-0 Prolene线连续缝合。

牵引上下肺静脉干，钳夹受者左心房侧壁，切断受者肺静脉干并分离两干之间的连接，形成房袖口，再进行心房袖吻合缝合。

然后控制性开放肺动脉，冲洗移植肺内残留的灌注液并排气，松开左房阻断钳，收紧左房缝线打结后撤除左房阻断钳。

恢复通气和灌注后检查所有吻合口缝线处和心包切缘并止血，然后常规关闭切口，使用无菌敷料覆盖。

离开手术室前再次行纤维支气管镜检查，查看支气管吻合口并清除气道分泌物。

肺移植手术需要多长时间，要根据患者的患病情况，麻醉后体外生命支持方式和手术类型进行判断，单侧肺移植通常需要3~5个小时，双侧肺移植通常需要6~8个小时，具体时间还应该根据基础疾病、手术难度、手术中情况进行判断。

肺移植手术后患者应遵医嘱做好术后护理，注意卧床休息，同时监测呼吸幅度、血压、体温、血氧等生命体征，观察有无并发症发生，一般术后1~2周可由医生评估能否出院。出院后严格遵医嘱到院复查，明确病情恢复情况。

肺移植手术后将患者送到层流单间病房监护，严格空气消毒，落实病房消毒隔离措施，病房应备多功能监护床、相应的血流动力学及呼吸支持等设备，待病情稳定后转普通病房。先卧床6小时，同时进行24~48小时持续的心电监护。

术后分别监测6小时以内、24小时、48小时、72小时的血气分析和胸部X线检查，以观察是否出现急性排斥反应、静脉吻合口梗阻、肺部感染等并发症。术后当天以及拔管前及移植后1周、2周、1个月进行常规纤维支气管镜肺活组织检查。符合拔管情况下尽早拔出气管插管，鼓励患者自己呼吸。

此外，还需监测穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺下肢有无苍白、肿胀和足背动脉搏动情况；监测呼吸幅度、胸廓运动的对称性、有无发绀等。若发现以上异常，应及时根据患者具体情况进行对症处理。

按时按量服用抗排斥药，一般给予甲泼尼龙、泼尼松、环孢素或他克莫司等药物。使用免疫抑制剂时需定时监测免疫抑制剂的血药浓度，遵医嘱根据血药浓度调整用药剂量，以免过度抑制引起感染。

如患者疼痛剧烈，除了使用神经阻滞缓解疼痛外，还可服用非甾体类抗炎药或小剂量阿片类药物镇痛。

肺移植术后需常规应用抗感染药物，如给予广谱抗生素预防细菌感染，在最初抗生素预防48小时后，要根据临床状况和药敏结果合理选用抗生素，避免盲目经验性使用抗生素。在无感染迹象的情况下，应停用抗生素，以免出现抗生素耐药。还可以给予更昔洛韦等抗病毒感染药物，伊曲康唑等预防肺部真菌感染药物。

肺移植手术一般采取气管插管全身麻醉，术后30分钟可逐渐苏醒，具体苏醒时间根据患者自身体质和药物代谢情况等存在差异。苏醒后患者需要保持自体肺在下、移植肺在上的侧卧位或45°半侧卧位，卧床休息至少6小时。护士要定时观察患者生命体征的变化，并观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量是否正常；同时观察各种管路是否完好，以及患者意识变化情况，发现问题及时处理。如发现局部皮肤红肿、压痛、导管穿刺点有脓性分泌物或出现静脉炎时，应立即拔除导管。另外，患者术后48小时内，应限制液体量的摄入，尽量保持出入量负平衡，以防止急性肺水肿和急性心功能不全的发生。

肺移植手术后应严格遵医嘱定期复诊，一般术后3个月内每周复查1次，3个月后每个月复查1次，1年内每3个月随访1次，术后2年内每6个月门诊随访1次，2年以上者每年或每半年复诊1次，之后可以根据患者身体状况及医嘱安排复诊时间。若出院后出现胸痛、全身不适、疲乏、食欲减退、咳嗽、咳痰的情况，应随时就医。

肺移植患者出院后还需要自我监测肺功能测量、呼吸症状、体质量和生命体征、体温等。当出现发热、脓性痰液生成、呼吸困难增加等症状，或家庭肺活量测定值较基线下降10％以上，怀疑为感染性并发症时，需要立即就医做进一步检查。

肺移植手术属于四级手术，过程复杂、难度大、风险高，易出现多种并发症，包括心脑血管意外、严重出血、原发性移植物功能障碍、急性排斥反应、慢性移植物失功和感染等，是限制肺移植受者术后早期和长期存活的主要障碍。此外，受者术后经常发生高血压、高脂血症、癌症、慢性肾病、骨质疏松症和糖尿病等并发症。因此严格无菌操作、细致手术操作、严格彻底止血、进行血管迅速吻合，以及术者熟练处理各种可能存在的变化等，有利于降低并发症的发生概率。

长时间手术、供肺植入、大量体腔冲洗及大量输血等容易导致术中低体温，因此术中体温监测和维持尤其重要，要保证患者体温在36℃以上。

在肺移植手术中比较常见，多与夹闭肺动脉、钳夹左心房及供肺再灌注有关。一旦出现该情况可以使用去甲肾上腺素或血管加压素，通过增加体循环血管阻力提高血压。

如操作不仔细，对解剖位置不熟悉，术中可能导致血管和膈神经等损伤，通常发生概率较小，发生后医生也会给予相应的处理。

受体感染是肺移植术后的主要并发症和致死原因，包括细菌感染、真菌感染和病毒感染等，主要分布在肺部、尿路、口腔、手术切口、上呼吸道、皮肤等处，其中以肺部、尿路、口腔三处发生率最高。需要尽量预防该并发症出现。其发生与肺移植独特的易感因素、供体源性感染，受体移植前存在高龄、营养不良、肥胖、使用抗生素或糖皮质激素等情况、手术持续时间长、移植肺损伤、术中失血量大、术后侵入性导管留置等因素密切相关，所以术前受体要做好手术评估，对于有明显气道分泌物的患者，在肺移植手术前护理人员应协助医生在手术室进行支气管镜下的气道清除。术后要安全准确给予抗生素和免疫抑制剂，遵医嘱进行肺保护机械通气，减少暴露风险等，均可以降低感染发生概率。

如果肺移植受者既往有开胸手术、气胸或胸膜粘连手术史, 或肺/ 胸腔反复感染，肺移植术中创面失血较多，导致凝血因子丢失过多、止血困难等术后容易出现胸腔内出血。如果出血少，可输注红细胞、新鲜血浆等，减少或暂停肝素的使用。严重出血时，在输血补液纠正低血容量的同时，应立即手术探查彻底止血并清除血块，重点检查血管吻合区域和肺门组织，如不撤除ECMO，需要进行充分的内科药物治疗或外科手术治疗。

首次急性排斥反应常发生在术后1周，最早可在术后4 ~5天出现。主要表现为体温上升、胸痛、全身不适、疲乏、食欲减退、咳嗽、咳痰、有不同程度的呼吸困难，行纤维支气管镜检查与CT检查，可以帮助明确诊断，进行激素冲击治疗可以有效缓解。

包括缺血坏死、气道吻合口裂开、狭窄或软化，总发生率为15%，术后早期气道吻合口局部支气管缺血是造成气道吻合口并发症的一个重要原因，也与供受者身高、体型不匹配，由于低心排血量或医源性因素引起长期低灌注等有关，可出现不同程度的咳嗽、咯血、呼吸 困难及肺部感染等表现。病情较轻者给予营养支持、全身或联合局部应用抗生素，进行支气管镜介入等治疗即可。当受者发生支气管软化严重症状或功能障碍严重，通过保守治疗无法得到改善时，可考虑行气道支架置入。对于严重的裂开、软化以及不能采取其他保守治疗措施的受者，可考虑行外科修复或支气管再吻合术。

目前病因尚不明确，可能与供受者血管直径不匹配及吻合方法等有关，患者可表现为呼吸困难、需氧量增加、移植肺水肿、肺动脉高压以及机械通气时间延长。其治疗包括保守治疗、再次手术重建、血管成形术及支架置入，尽可能使供受者血管直径相匹配，同时改进手术技术。

可发生在移植肺或者单肺移植的自体肺一侧，为肺移植术后较为常见的一种并发症，如果存在支气管吻合口瘘、感染、排斥反应以及支气管动脉循环缺失导致的缺血等引起肺薄壁损伤，均可引起移植肺气胸。如果是出现自体肺气胸，可行胸腔闭式引流保守治疗，保守治疗效果不佳时行胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术。

通常是分离粘连、术中冰屑、电凝导致的，可通过超声或神经传到检查明确是否存在膈神经损伤。一旦明确诊断需要进行腹式呼吸锻炼、坐位呼吸缓解。

通常发生于移植后24 ~ 72小时，为肺移植术后早期受者死亡的首要原因。其发生与供肺获得性因素，如长时间应用呼吸机、创伤、大量输血、炎症、肺挫伤和血流动力学不稳定等有关，也可能与受者有特发性肺动脉高压、结节病等原发病，以及中重度肺动脉高压、高体质指数以及既往行胸膜固定术等因素有关。一旦发生需要给予支持治疗，改善呼吸功能，加强液体管理，酌情应用利尿剂、肺血管扩张剂，应用ECMO，对于治疗无效者，在支持治疗及ECMO辅助下过渡至再移植。

包括心力衰竭、心律失常、静脉血栓栓塞症。其中心力衰竭的发生与受者术前心功能不全、心律失常、术后发生感染导致循环不稳定、心肌损伤等有关。对于心率过快者，可使用地高辛控制心率，因心力衰竭导致烦躁者，应充分镇静、 镇痛,，也可以使用利尿剂减轻心脏负荷和肺水肿。心律失常多于术后30天内发生，首次发作一般在术后1~7天，可反复发作。需要纠正酸碱、电解质失衡，静脉注射西地兰，使用抗心律失常药物，也可在有效抗凝基础上使用电复律治疗。静脉血栓栓塞症常发生于移植术后4个月内，与肺移植术前及围手术期受者长期卧床、高龄、术前原发病导致的高凝状态等有关，一旦发生需要维持生命体征平稳，给予吸氧、镇静、充分抗凝等治疗。

包括骨质疏松、新发糖尿病、继发性高血压、肝肾功能不全等，与术后使用免疫抑制剂有关，需要根据相关并发症进行对应的治疗，如骨质疏松者给予补钙治疗，围手术期新发糖尿病者首选胰岛素皮下注射治疗，对于血糖控制不佳的危重受者，可给予普通胰岛素静脉泵持续治疗，并每2小时测量一次血糖。术后随访期间出现新发糖尿病受者可选择口服降糖药或胰岛素皮下注射治疗。继发性高血压患者要根据情况使用降压药物治疗，监测血压指标。肝肾功能不全者要避免使用肝肾毒性药物，使用保肝保肾药物治疗。

是肺移植术后最严重的胃肠道并发症，一旦发生要抬高床头，使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药物，必要时进行胃底折叠术。

这是器官移植术后威胁受者生命的严重并发症，常见于移植术后第1年，其发生与大剂量免疫抑制剂使用和EB病毒等有关，为避免其发生应加强对肺移植术后受者免疫抑制剂血药浓度等监测，降低免疫抑制强度等，根据情况给予化学和放射治疗。

肾移植手术后出现体温突然升高且持续高热，伴有胸痛、全身不适、疲乏、食欲减退、咳嗽、咳痰、有不同程度的呼吸困难等情况，则提示为急性排斥反应，应及时进行抗排斥的冲击治疗，且患者术后应终身服用抗排斥药物抑制免疫反应的发生。另外，由于免疫抑制和移植肺去神经化，感染可能为肺移植受者终身的并发症，对患者存在较大影响。

若第一次肺移植手术成功，则无需进行再次手术，若移植失败，或术后出现急性排斥反应、原发性移植物失功、终末期闭塞性细支气管炎或大气道狭窄，且经过对症治疗无效时，条件允许下最终需要再次进行肺移植手术。再次肺移植术前检测群体反应性抗体，了解受者血清中预存抗体的特异性和滴度，预存抗体滴度高者需要进行相关处理。而且再次肺移植时存在解剖难点，操作时要防止损伤膈神经。