结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑,是由MTB侵犯脑膜引起的非化脓性炎症。为全身播散性粟粒型结核的一部分,也可继发于肺、淋巴结、骨骼或泌尿系统等结核病灶引起的菌血症。此外,MTB还可以从颅骨或脊椎的结核病灶直接破入颅内或椎管内引起结核性脑膜炎。MTB侵入中枢神经系统血流后能否发病与侵入MTB的数量、毒力的强弱和机体的反应性及抵抗力有密切关系。临床根据主要病理改变和侵及的范围分为单纯脑膜炎型、颅底粘连脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。结核性脑膜炎多见于儿童,但约半数以上的患者为成人。成人结脑中3/4有成人原发灶存在。结脑病死率在15%~30%。
症状体征
病程呈亚急性和慢性过程。早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振、精神异常,人格改变。数周后发展到意识障碍、昏迷、脑膜刺激征、脑神经麻痹、视盘水肿,有时尚有震颤及不自主运动。颅内压增高较常见,常伴脑积水。
用药治疗
根据典型的临床表现和脑脊液改变就应开始抗结核治疗。不强求病原学诊断。应选择杀菌药,同时透过血脑屏障较好的药物。首选的治疗方案是最好采用三联用药,加用链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、乙胺丁醇,根据病人情况任选一种。第1个月常选择异烟肼静脉滴注。对结核性脑膜炎不推荐短程疗法。
如有颅内压增高和为预防粘连性脑积水,可适量应用皮质醇激素。
对颅内压增高和脑积水患者可应用高渗脱水药甘露醇静脉滴注。严重脑积水颅高压患者可先作脑室外引流,待病情稳定后再作脑室分流手术。
饮食保健
在治疗期间应注意休息,增加营养,多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。
预防护理
1.一级预防
(1)建立防治系统:建立和健全各级结防机构,负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理,按本地区疫情和流行病学特点,制定防治规划,并开展教育,培养良好的生活习惯,培训结核病防治业务技术人员,推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。
(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人:病例发现主要依靠因症就诊,从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治,治必彻底”。必须彻底治疗病人特别是传染性患者,大幅度降低传染源密度,才能有效降低感染率和减少发病。
2.二级预防 早期发现结核病患者和对其进行及时治疗,防止带菌和转慢。
(1)早期发现:加强卫生宣传,普及有关结核病防治知识,使群众做好自我检查和互相监督,一旦发现可疑者,立即到医院检查,这对患者本人和整个社会都是有益的,是早期发现和早期治疗的有效手段。
(2)早期治疗:肺结核的治疗包括以下几个方面:抗结核药的合理使用,以杀灭和抑制细菌,使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变,防治病变播散或造成传染;对症治疗。
3.三级预防 本期预防建立在二级预防基础之上,及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为:①大面积双肺结核功能大面积受损,导致支气管扩张易继发肺部感染,二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致,可引起限制性通气功能障碍,乃至肺心病与呼吸衰竭。因此,在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键,这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则,对待病人,并加强督导,使肺结核患者的病损程序减少到最低,防止复发所带来的严重不良后果。 并发症多因诊治不及时或不适当所致,应尽可能使肺结核患者的病损程序减少,在阻止病变进一步发展的基础上,保存现有肺心功能,充分发挥其潜在的代偿能力,使患者达到功能康复。
对因肺结核而病残者,社会上加以爱护与指导,首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药,争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上,要向社会及家庭进行宣传,争取社会和家庭各方面的关怀和帮助,加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作,需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题,医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代,以消除患者某些不必要的心理顾虑,要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限,并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病,建立患者战胜疾病的信心,这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。
病理病因
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎,常伴发于身体其他部位的原发结核感染,尤其是肺结核和急性粟粒性结核,其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。
疾病诊断
结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别,除病史,临床表现及影像学检查可作鉴别诊断外,脑脊液鉴别要点见表1。
检查方法
实验室检查:
1.血象 血白细胞在早期可中度增高,中性粒细胞增加。血沉增速。
2.结核菌素试验 纯蛋白衍生物的结核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮内注射,早期即呈阳性反应,部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。
3.脑脊液检查 对结脑诊断具有重要意义。
(1)压力增高:常在2.16~3.72kPa(220~380mmH2O),极少数超过4.9kPa(500mmH2O)者,晚期因炎性粘连、椎管梗阻而压力偏低。
(2)肉眼观察:早期脑脊液无色透明,中晚期为微浊或毛玻璃样,有渗血或出血时呈橙黄或浅黄色,少数可呈血性。脑脊液标本静置冰箱内24h,出现典型漏斗状薄膜形成。
(3)pH值:脑脊液pH值降低,呈酸性。
(4)细胞数中度增多:细胞数为(100~500)×106/L,淋巴细胞占优势,急性期或恶化期以中性粒细胞为优势,细胞总数中有一定数量红细胞存在,是并发脑膜、脑血管结核性脉管炎所致(必要排除腰椎穿刺外伤引起)。少数由急性粟粒型结核引起的结脑,早期脑脊液即轻度混浊,白细胞数可达1000×106/L以上,以中性粒细胞为主。
(5)总蛋白量增高:总蛋白量为0.5~5g/L,多数病例在1~3g/L。Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高,若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在,如有黄变症则提示有椎管梗阻。
(6)进展期:葡萄糖含量<2.24mmol/L,同时测定血糖值,脑脊液/血液糖含量<1∶2。随病情好转逐渐恢复,若经治疗糖量仍低者提示预后不良。
(7)氯化物含量低:常<115mmol/L,随病情进展呈进行性减低。脑脊液糖和氯化物同时减低是结脑的典型表现,而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏,也是结脑复发时的重要指征。
(8)腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)测定:脑脊液正常值上限为100.0~133.4 nmol/(L·s) (6~8U/L)。结脑患者ADA水平增高>166.7nmol/(L·s) (10U/L),阳性率约为90%,其他细菌性脑膜炎ADA值无明显增高。
(9)结核菌检查:是结脑实验诊断的金标准,对诊断有决定性意义。一般涂片阳性率15%~30%,培养阳性率30%~40%。连续多次取脑脊液5ml,3000r/min离心30min。取沉渣涂片检查,或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率。培养、动物接种被作为最后确诊的依据。
近有国内资料报道,应用聚合酶链反应(PCR)、斑点酶免疫渗滤法(DIEFA)和快速免疫色谱测试卡(ICAT)法检测CSF对结脑的诊断价值。认为上述方法中前者对结核菌的抗原,后两者对结核菌抗体的检测,与非结脑患者进行对照试验,对结核性CSF、敏感度较高、特异度较强,但PCR影响因素较多,而DIEFA法和ICAT法快速检测结脑CSF抗体具有重要的应用价值。
其他辅助检查:
X线检查:
1.头颅CT CT能显示结脑病变的部位、范围和某些性质,有助于判断结脑的病型、病期与合并症,可指导选择治疗方法,评价疗效,推测预后,是一项有价值的临床检查方法。
(1)渗出物的表现:脑底部各脑池及大脑外侧裂失去透明性,密度致密,呈显状阴影为结脑CT的特殊表现,强化扫描密度增强。
(2)脑水肿的表现:为大片密度减低区域,也可见于病灶的周边部位,或脑积水于脑室周围,强化扫描影像无改变。
(3)脑实质炎性病变:粟粒型结核为小的等密度或低密度结节,强化扫描影像增强。
(4)结核瘤的表现:高密度、等密度或低密度病变,呈单发或多发的环状、盘状阴影融合成不规则团块,强化扫描可见周边呈串珠状的环状密度增高影,为结核瘤的特征性改变。其占位容积可引起周围组织结构的移位等。
(5)脑梗死的表现:平扫示病变呈低密度区,强化扫描仍为低密度区者为脑梗死病变。
(6)脑积水表现:不同部位,不同程度的脑室扩张伴脑实质受压。
2.脑血管造影 对脑梗死的诊断、定位及范围有肯定的意义。
3.胸部X线检查 发现肺结核有助于结脑的诊断。
预后
预后取决于被感染者的免疫力,疾病的严重程度,药物治疗的早晚,是否规范化与结核菌药物敏感性。婴儿和老年人预后较差,有神志改变与昏迷者病死率约30%。治疗1~1.5年者复发率约为6.6%。
发病机制
结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致,粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应,蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物,阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。
并发症
并发脑水肿、脑栓塞、脑积水、脑疝等。