替格瑞洛，化学名称为(1S,2S,3R,5S)-3-[7-[[(1R,2S)-2-(3,4-二氟苯基)环丙基]氨基]-5-丙硫基三唑并[4,5-d]嘧啶-3-基]-5-(2-羟乙氧基)-1,2-环戊二醇，分子式为C23H28F2N6O4S，是一种血小板聚集抑制剂。

中文名称：替格瑞洛

中文别名：(1S,2S,3R,5S)-3-[7-[[(1R,2S)-2-(3,4-二氟苯基)环丙基]氨基]-5-丙硫基三唑并[4,5-d]嘧啶-3-基]-5-(2-羟乙氧基)-1,2-环戊二醇; 替卡格雷;

英文名称：ticagrelor

英文别名：(1S,2S,3R,5S)-3-[7-[[(1R,2S)-2-(3,4-difluorophenyl)cyclopropyl]amino]-5-propylsulfanyltriazolo[4,5-d]pyrimidin-3-yl]-5-(2-hydroxyethoxy)cyclopentane-1,2-diol; (1S,2S,3R,5S)-3-(7-(((1R,2S)-2-(3,4-difluorophenyl)cyclopropyl)amino)-5-(propylthio)-3H-[1,2,3]triazolo[4,5-d]pyrimidin-3-yl)-5-(2-hydroxyethoxy)cyclopentane-1,2-diol; Brilique; AZD 6140; TICARGRELOR;

Brilinta; Ticagrelor;

CAS号：274693-27-5

分子式：C23H28F2N6O4S

分子量：522.56800

精确质量：522.18600

PSA：163.74000

LogP：2.08670

结构式：

密度：1.67

沸点：777.551ºC at 760 mmHg

闪点：424.048ºC

折射率：1.744

1.疏水参数计算参考值（XlogP）:2

2.氢键供体数量:4

3.氢键受体数量:12

4.可旋转化学键数量:10

5.互变异构体数量:4

6.拓扑分子极性表面积:164

7.重原子数量:36

8.表面电荷:0

9.复杂度:736

10.同位素原子数量:0

11.确定原子立构中心数量:6

12.不确定原子立构中心数量:0

13.确定化学键立构中心数量:0

14.不确定化学键立构中心数量:0

15.共价键单元数量:1

替格瑞洛的商品名为倍林达，圆形、双凸、黄色包衣片，一面刻有“T”，其上方刻有“90”字样，另一面光滑，含90 mg的替格瑞洛。替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂，其临床疗效和安全性已得到血小板抑制和患者后果结局研究（PLATO研究）及其多项亚组研究的验证和支持。PLATO研究也显示替格瑞洛的疗效明显优于氯吡格雷，所以被国内外多个指南列于一线推荐，且欧洲指南更是在近两年将替格瑞洛的推荐级别列于氯吡格雷之前，在替格瑞洛不能使用的患者中才能使用氯吡格雷。由于替格瑞洛与噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷）是一种不同化学分类的药物，因此将之前的中文用名“替卡格雷”更换为“替格瑞洛”。

通用名称：替格瑞洛

商品名称：倍林达(替格瑞洛片)

英文名称：Ticagrelor

英文商品名称：BRILINTA（Ticagrelor Tablet）

分子式：C23H28F2N6O4S

分子量：522.57

成份：本品活性成份为替格瑞洛，其化学名称为：（1S，2S，3R，5S)-3-[7-{[(1R，2S)-2-(3, 4-二氟苯)环丙基]氨基}-5-(丙基硫氧嘧啶)-3H- [1,2,3]-三唑磷[4,5-d]嘧啶-3-基]-5-(2-羟乙基)环戊烷-1,2-二醇

在急性冠脉综合征（ACS）持续增长的今天，抗血小板治疗仍是当前ACS的重要治疗措施之一。替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物，ATC代码为B01AC24。替格瑞洛为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12 ADP受体可逆性结合。PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权威指南(2011年ESC NSTE-ACS 指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷，也充分显示了对于新药进一步降低死亡率的认可。

替格瑞洛，为化学分类环戊基三唑嘧啶（CPTP）的一员， CPTP是一种选择性二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，作用于P2Y12ADP受体，以抑制ADP介导的血小板活化和聚集，与噻吩并吡啶类药物（如氯吡格雷）的作用机制相似。但不同的是，替格瑞洛与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用具有可逆性，没有构象改变和信号传递，并且在停药后血液中的血小板功能也随之快速恢复。基于替格瑞洛与噻吩并吡啶类药物是一种不同化学分类的药物，因此中文用名“替卡格雷”更换为“替格瑞洛”。

ONSET/OFFSET研究中接受阿司匹林治疗的稳定性冠心病患者中，替格瑞洛显示出快速起效的药理作用，替格瑞洛180 mg负荷剂量给药0.5小时后平均血小板聚集抑制（IPA）达41%，给药2－4小时后达到最大的IPA作用89%，此作用可保持2－8小时。

验证替格瑞洛的临床疗效和安全性主要来自于PLATO研究。该研究是一项国际多中心、随机、双盲，双模拟，平行、事件驱动的临床Ⅲ期研究，入组的18624例ACS患者涵盖了全体ACS患者类型（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死），及初始接受药物治疗或用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），或用冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者。头对头地比较了替格瑞洛（负荷剂量180 mg，此后90 mg每日2次）和氯吡格雷（负荷剂量300～600 mg，此后75 mg，每日1次）用于ACS患者的抗血小板治疗的疗效与安全性。

结果显示，在每日使用阿司匹林的背景下，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月显著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，获益主要出现在心血管死亡、心肌梗死这两项指标上，其相对风险分别下降21%和16%。此外，在治疗早期即出现效果（30天时绝对风险下降[ARR]1.0%，相对风险下降[RRR]12%），并且疗效在整个12个月内持续存在。这表明ACS患者使用替格瑞洛治疗长达12个月是合适的。在PLATO研究的基础上还进行了多项的亚组分析，包括体重、性别、糖尿病病史、短暂性缺血发作或非出血性卒中、或血运重建、合并用药治疗、指示事件的最终诊断和随机时拟进行的治疗途径。这些研究的结果一致证明替格瑞洛的治疗作用优于氯吡格雷。在安全性方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组的主要出血发生率相似（分别为11.6%和11.2%，P=0.43）。

替格瑞洛Ames试验、小鼠淋巴瘤试验、大鼠微核试验结果均为阴性。替格瑞洛活性O-脱甲基代谢产物Ames试验与小鼠淋巴瘤试验结果均为阴性。

雄性大鼠和雌性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达180与200 mg/kg/天（按AUC计算，相当于60 kg人最大推荐人用剂量90 mg，每日2次（MRHD）时暴露量的>15倍），未见对生育力的明显影响。雌性大鼠在剂量为≥10 mg/kg/天（按AUC计算，相当于MRHD时暴露量的1.5倍）时可见动情周期异常发生率增加。

妊娠大鼠胚胎胎仔发育毒性试验中，经口给予替格瑞洛20～300 mg/kg/天（按mg/m2计算，20 mg/kg/天相当于MRHD）。300 mg/kg/天（按mg/m2计算，相当于MRHD的16.5倍）剂量组可见子代异常，包括肝叶与肋骨增多、胸骨骨化不完全、盆骨关节错位以及胸骨畸形。妊娠家兔给予替格瑞洛21～ 63 mg/kg/天，高剂量（按mg/m2计算，相当于MRHD的6.8倍）下可见胆囊发育延迟以及舌骨、耻骨与胸骨骨化不完全。

试验中，妊娠大鼠给予替格瑞洛10 ～ 180 mg/kg/天，高剂量（按mg/m2计算，相当于MRHD的10倍）下可见幼仔死亡和对幼仔生长的影响。10与60 mg/kg/天（按mg/m2计算，相当于MRHD的1.5和3.2倍）可见相对轻微的影响，包括耳廓张开、眼睁开时间延迟。

小鼠与雄性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达250 mg/kg/天和120 mg/kg/天（按AUC计算，分别相当于MRHD时暴露量的19倍和15倍），未见给药相关的肿瘤发生率增加。雌性大鼠在剂量为180 mg/kg/天（按AUC计算，相当于MRHD时暴露量的29倍）时可见子宫癌、子宫腺癌和肝细胞腺瘤发生率增加，剂量为60 mg/kg/天（MRHD时AUC的8倍）时未见肿瘤发生率增加。

替格瑞洛的药代动力学呈线性， 替格瑞洛及其活性代谢产物（AR-C124910XX） 的暴露量与用药剂量大致成比例。

替格瑞洛吸收迅速，中位 Tmax 约为1.5小时。替格瑞洛可快速生成其主要循环代谢产物AR-C124910XX（也是活性物质），中位 Tmax 约为2.5小时（1.5～5.0）。在所研究的剂量范围（30～1260 mg）内，替格瑞洛与其活性代谢产物的 Cmax和AUC与用药剂量大致成比例增加。

替格瑞洛的平均绝对生物利用度约为36%（范围为25.4%至64.0%）。摄食高脂肪食物可使替格瑞洛的AUC增加21%、活性代谢物的Cmax下降22%，但对替格瑞洛的Cmax或活性代谢物的AUC无影响。一般认为这些微小变化的临床意义不大，因此替格瑞洛可在饭前或饭后服用。

替格瑞洛的稳态分布容积为87.5L。替格瑞洛及其代谢产物与人血浆蛋白广泛结合（>99%）。

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。

替格瑞洛的主要代谢产物为AR-C124910XX，经体外试验评估显示其亦具有活性，可与血小板P2Y12ADP-受体结合。活性代谢产物的全身暴露约为替格瑞洛的30～40%。

替格瑞洛主要通过肝脏代谢消除。通过使用替格瑞洛放射示踪测得放射物的平均回收率约为84%（粪便中含57.8%，尿液中含26.5%）。替格瑞洛及其活性代谢产物在尿液中的回收率均小于给药剂量的1%。活性代谢产物的主要消除途径为经胆汁分泌。替格瑞洛的平均t1/2约为7小时，活性代谢产物为9小时。

老年人：群体药代动力学分析显示，与年轻受试者相比，替格瑞洛在老年ACS患者（>75岁）中的暴露量增加（Cmax 和AUC均约为25%），活性代谢产物的暴露量也增加。这些差异无临床意义。

儿童患者：尚未在儿童人群中对替格瑞洛进行评估。

与男性患者相比，女性患者对替格瑞洛（Cmax 和AUC分别为52%和37%）及其活性代谢产物（Cmax 和AUC均约为50%）的暴露较高。这些差异无临床意义。

与肾功能正常的受试者相比，替格瑞洛及其活性代谢产物在严重肾损害（肌酐清除率<30ml/分钟）患者中的暴露量低20%。

与健康受试者相比，替格瑞洛在轻度肝损害患者中的Cmax和AUC分别高12%和23%。目前尚未在中度或重度肝损害的患者中对替格瑞洛进行研究。

亚裔患者的平均生物利用度比高加索裔患者高39%。自我确认为黑人患者的替格瑞洛生物利用度比高加索裔患者低18%。在临床药理学研究中，替格瑞洛在日本人受试者中的暴露量（Cmax和AUC）约比高加索人高40%（校正体重后约为20%），替格瑞洛在健康中国受试者中暴露量比高加索人高40%。

本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。

在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。

口服。本品可在饭前或饭后服用。

本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg×2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。

除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。

已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。

治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。

本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。

急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。

在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。

其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。相关不良反应详情如下：

CABG相关出血：在PLATO研究中，1584例（队列的12%）患者进行了冠状动脉旁路移植（CABG）手术，其中有42%发生了PLATO主要致命/危及生命的出血，且在两个治疗组间无差异。每组中有6例患者发生了致命性CABG出血。

非-CABG相关出血和非操作相关出血：替格瑞洛与氯吡格雷组的非-CABG相关的PLATO-定义的主要致命/危及生命的出血发生率无差异，但PLATO定义的总体主要出血、TIMI主要出血和TIMI主要+次要出血在替格瑞洛组更为常见。同样，去掉所有的操作相关出血，替格瑞洛组发生的出血多于氯吡格雷组（表2）。替格瑞洛组由于非操作相关出血而导致停止治疗的发生率（2.9%）高于氯吡格雷组（1.2%；p<0.001）。

颅内出血： 替格瑞洛组发生的颅内非操作性出血的数量（26例患者发生27例次出血，0.3%）多于氯吡格雷组 （n=14例次出血，0.2%），其中，替格瑞洛组的11例出血和氯吡格雷的1例出血是致命的。两组的总体致命性出血无差异。

呼吸困难 ：应用替格瑞洛治疗的患者中有呼吸困难（感觉呼吸急促）的报告。在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应（包括呼吸困难、静息时呼吸困难、劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和夜间呼吸困难）。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系，其中少数为严重不良反应（替格瑞洛组0.14%，氯吡格雷组0.02%）。呼吸困难症状多为轻度至中度，多数在治疗开始后早期单次发作。

与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的哮喘/COPD患者发生非严重呼吸困难（替格瑞洛组3.29%，氯吡格雷组0.53%）和严重呼吸困难（替格瑞洛组0.38%，氯吡格雷组0.00%）的风险加大。在绝对值方面，该组的风险高于总体PLATO人群的风险。

这些呼吸困难事件中约有30%在7天内消除。PLATO中包括了基线即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。

肌酐水平升高：在PLATO研究中，替格瑞洛组、氯吡格雷组分别有25.5%、21.3%的患者血清肌酐浓度显著增加>30%；分别有8.3%、6.7%的患者血清肌酐浓度显著增加>50%。肌酐升高>50%的情况在> 75岁的患者（替格瑞洛13.6%相比氯吡格雷8.8%）、基线时即有重度肾损伤（替格瑞洛17.8%相比氯吡格雷12.5%）和接受ARB合并用药治疗的患者（替格瑞洛11.2%相比氯吡格雷7.1%）中更为显著。在这些亚组人群，两组中导致停用研究药物的肾相关严重不良事件和不良事件相似。替格瑞洛组报告的肾不良事件总数为4.9%，氯吡格雷组为3.8%，但研究者认为与治疗有因果关系的事件发生比率两组相似：替格瑞洛组有54(0.6%)，氯吡格雷组有43(0.5%)。

尿酸水平升高：在PLATO研究中，替格瑞洛组、氯吡格雷组分别有22%、13%患者的血清尿酸浓度升高超出正常上限，替格瑞洛组平均血清尿酸浓度约升高15%，氯吡格雷组约为7.5%，而在停止治疗后，替格瑞洛组下降至约7%，而氯吡格雷组没有下降。替格瑞洛组报告的高尿酸血症不良事件的发生率为0.5%，氯吡格雷组为0.2%。在这些不良事件中，研究者认为替格瑞洛组有0.05%与治疗有因果关系，氯吡格雷组为0.02%。替格瑞洛组报告的痛风性关节炎不良事件为0.2%，氯吡格雷组为0.1%，研究者评估认为这些不良事件均与治疗无因果关系。

心动过缓 ：临床研究显示，替格瑞洛可增加Holter检出的缓慢性心律失常（包括室性间歇）。PLATO排除了心动过缓事件风险增加的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓所致晕厥而无起搏器保护的患者）。在PLATO研究中，替格瑞洛治疗的患者和氯吡格雷治疗的患者中分别有1.7%、1.5%报告有晕厥、先兆晕厥和意识丧失。

PLATO研究的Holter亚组（约3000位患者）中，在急性期，替格瑞洛组出现室性间歇的患者（6.0%）多于氯吡格雷组（3.5%）；1个月后，替格瑞洛组室性间歇的发生率为2.2%，氯吡格雷组为1.6%。

男子乳腺发育 ：PLATO研究显示，替格瑞洛组男性患者有0.23%报告有男子乳腺发育，而氯吡格雷组为0.05%。PLATO研究显示，两治疗组间其他性激素相关不良反应（包括性器官恶性肿瘤）并无差异。

上市后经验：在本品的上市后使用过程中出现了一些不良反应的报告。由于这些反应都是自发报告，来自样本量不确定的人群，因此无法可靠估计这些不良反应的发生率。

免疫系统疾病–过敏反应，包括血管性水肿。

在3期关键性试验（PLATO【血小板抑制和患者结果】，18,624例患者）中，关键排除标准包括过去6个月内发生出血风险增加、具有临床意义的血小板减少或贫血、既往颅内出血、胃肠道出血，或过去30天内接受了大手术。在用替格瑞洛和阿司匹林联合治疗的急性冠脉综合征患者中，非CABG主要出血的风险增加，需要临床关注的出血（非致死或危及生命的“主要+次要PLATO出血”）亦更多见。

因此，应衡量替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样硬化血栓事件获益之间的平衡。如有临床指证，以下患者应慎用替格瑞洛：

⒈·有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。有活动性病理性出血的患者、有颅内出血病史的患者、中-重度肝损害的患者禁用本品。

⒉在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用非甾体抗炎药（NSAIDS）、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。

目前尚无有关替格瑞洛对血小板成分输血时止血作用的数据；循环中的替格瑞洛可能会抑制已输注的血小板。由于合并使用替格瑞洛和去氨加压素不会降低模板法出血时间，因此去氨加压素可能对临床出血事件没有作用。

抗纤维蛋白溶解疗法（氨基己酸或氨甲环酸）和/或重组因子Ⅶa可能会增强止血作用。在确定出血原因且控制出血后，可重新使用替格瑞洛片。

应告知每一位患者，在他们将要接受任何预定的手术之前和服用任何新药之前，应告诉医师和牙医其正在使用替格瑞洛。

在PLATO研究中，对于进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，当在手术前一天停药时，替格瑞洛引起的出血事件多于氯吡格雷，但是，在手术前2天或更多天停药时，则两组的主要出血事件发生率相当。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。

由于在早期临床研究中经常观察到无症状的室性间歇，因此在评估替格瑞洛的安全性和有效性的主要研究PLATO中，均排除了心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）。由于在这些患者中的临床经验有限，因此需要谨慎使用替格瑞洛。

此外，在替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合用药时也应该小心。但在PLATO试验中，在与一种或多种已知可引起心动过缓的药物（例如96%β-受体阻滞剂、33%钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米、以及4%地高辛）合用后，却未观察到具有临床意义的不良事件发生。

PLATO的Holter亚组研究期间，在ACS急性期，替格瑞洛组发生室性间歇>3秒的患者多于氯吡格雷组。在ACS急性期内，在替格瑞洛治疗组中，Holter监测发现慢性心力衰竭（CHF）患者室性间歇的增加高于总体研究人群，但是在用替格瑞洛治疗1个月或与氯吡格雷相比却未出现此类状况。在此患者人群中，未出现与此不平衡情况（包括晕厥和起搏器植入术）相关的不良临床结果。

替格瑞洛治疗的患者中有13.8%报告有呼吸困难，氯吡格雷治疗的患者中有7.8%。研究者认为有2.2%的患者发生的呼吸困难与替格瑞洛有因果关系。通常为轻、中度呼吸困难，无需停药即可缓解。哮喘/COPD患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。本品导致呼吸困难的机制目前仍不清楚。如果患者报告出现了新的、持续的或加重的呼吸困难，那么应该对其进行仔细研究，如果无法耐受，则应停止本品治疗。

在一项亚组研究中，对PLATO试验中的199例患者（无论是否报告有呼吸困难）进行了肺功能检查，结果发现两治疗组之间的FEV1不存在显著差异。对1个月或至少6个月的长期治疗后测得的肺功能无不良影响。

应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。

在替格瑞洛治疗期间肌酐水平可能会升高，其发病机制目前仍不清楚。治疗一个月后需对肾功进行检查，以后则按照常规治疗需要而进行肾功检查，需要特别关注≥ 75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受ARB合并治疗的患者。

在PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者的高尿酸血症发病风险高于氯吡格雷治疗患者。对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

基于在PLATO试验中观察到的阿司匹林维持剂量对于替格瑞洛相较于氯吡格雷疗效的关系，不推荐替格瑞洛与维持剂量>100 mg的阿司匹林联合用药（见【临床试验】）。

应避免替格瑞洛与CYP3A4强抑制剂合并使用（如酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦），因为合并用药可能会使替格瑞洛的暴露显著增加（见【药物相互作用】）。

不建议替格瑞洛与CYP3A4强诱导剂（如利福平、地塞米松、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥）联合用药，因为合并用药可能会导致替格瑞洛的暴露量和有效性下降。

不建议替格瑞洛与治疗指数窄的CYP3A4底物（即西沙必利和麦角生物碱类）联合用药，因为替格瑞洛可能会使这些药物的暴露量增加。

不建议替格瑞洛与大于40 mg的辛伐他汀或洛伐他汀联合用药。

在地高辛与替格瑞洛合并用药时，建议进行密切的临床和实验室监测。尚无替格瑞洛与强效P-糖蛋白(P-gp)抑制剂（如维拉帕米、奎尼丁、环孢素）联合用药可能会增加替格瑞洛暴露的数据。如果无法避免联合用药，则用药时应谨慎。

目前还无替格瑞洛对驾驶和机械操作能力影响的研究。替格瑞洛对驾驶和机械操作能力无影响或只具有微小的影响。

据报道在急性冠脉综合征治疗期间会出现头晕和意识模糊症状，因此，出现这些症状的患者在驾驶或操作机械时应格外小心。

尚无有关怀孕妇女使用替格瑞洛治疗的对照研究。动物研究显示，母体接受约5 ～ 7倍人体最大推荐用药剂量（MRHD，根据体表面积）时，替格瑞洛会引发胎儿畸形。只有潜在获益大于对胎儿的风险时，才能在怀孕期间使用替格瑞洛。

替格瑞洛或其活性代谢产物是否会分泌到人乳中仍是未知。替格瑞洛可通过大鼠乳汁分泌。由于许多药物可分泌至人乳中，且替格瑞洛对哺乳婴儿有潜在严重不良反应可能，因此，应在考虑替格瑞洛对母亲的重要性后，在决定是停止哺乳还是中止药物。

本品对18岁以下儿童的安全性和有效性尚未确立。

老年患者无需调整剂量。见【用法用量】。

在PLATO研究中，43%的患者≥65岁，15%的患者≥75岁。各治疗组和年龄组的相对出血风险是相似的。

老年患者与年轻患者的安全性或有效性总体无差异。然而，根据临床经验并不能确定老年与年轻患者之间的药效差异是一致的，某些老年患者对药物更为敏感的情况不能排除。

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。

CYP3A抑制剂 ：合并使用酮康唑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别增加2.4倍和7.3倍，活性代谢产物的Cmax和AUC分别下降89%和56%；其它CYP3A4的强抑制剂也会有相似的影响。应避免本品与CYP3A强效抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦和泰利霉素等）联合使用（见【禁忌】和【药代动力学】）。

CYP3A诱导剂：合并使用利福平可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低73%和86%，活性代谢产物的Cmax未发生改变，AUC降低46%。预期其它CYP3A4诱导剂（如地塞米松、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥）也会降低替格瑞洛的暴露。本品应避免与CYP3A强效诱导剂联合使用。

阿司匹林 ：与大于100 mg维持剂量阿司匹林合用时，会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效。其它：临床药理学相互作用研究显示，替格瑞洛与肝素、依诺肝素和阿司匹林或去氨加压素合用时，与替格瑞洛单独用药相比，对替格瑞洛或其活性代谢产物的PK、ADP诱导的血小板聚集没有任何影响。

替格瑞洛是CYP3A4/5和P-糖蛋白转运体的抑制剂。

辛伐他汀、洛伐他汀：因为通过CYP3A4代谢，替格瑞洛可使其血清浓度升高。替格瑞洛使辛伐他汀的Cmax增加81%、AUC增加56%，辛伐他汀酸的Cmax增加64%、AUC增加52%，有些患者会增加至2～3倍。辛伐他汀对替格瑞洛的血浆浓度无影响。替格瑞洛可能对洛伐他汀有相似的影响。在与替格瑞洛合用时，辛伐他汀、洛伐他汀的给药剂量不得大于40mg。

阿托伐他汀：阿托伐他汀和替格瑞洛联合用药，可使阿托伐他汀酸的Cmax增加23%、AUC增加36%。所有阿托伐他汀酸代谢产物的AUC和Cmax也会出现类似增加。考虑这些增加没有临床显著意义。

通过CYP2C9代谢的药物：替格瑞洛和甲苯磺丁脲联合用药，两种药物的血浆浓度均无改变，提示替格瑞洛不是CYP2C9的抑制剂，不太可能改变CYP2C9介导的药物（如华法林和甲苯磺丁脲）的代谢。

口服避孕药：替格瑞洛与左炔诺孕酮和炔雌醇合用时会使炔雌醇的暴露增加约20%，但不会改变左炔诺孕酮的PK。当替格瑞洛与左炔诺孕酮和炔雌醇合并使用时，预期不会对口服避孕药的有效性产生具有临床意义的影响。

地高辛（P-gp底物）：替格瑞洛和地高辛联合用药可使后者的Cmax增加75%和AUC增加28%。因此建议替格瑞洛与治疗指数较窄的P-gp依赖性药物（如地高辛、环孢霉素）联合使用时，应进行适当的临床和/或实验室监测。

已知可诱导心动过缓的药物：由于观察到无症状的室性间歇和心动过缓，因此在替格瑞洛与已知可诱导心动过缓的药物联合用药时，应谨慎用药。

在PLATO研究中，常常将替格瑞洛与阿司匹林、质子泵抑制剂、他汀类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂联合用药用于伴随疾病的长期治疗，与肝素、低分子肝素和静脉GpIIb/IIIa抑制剂联合用药用于伴随疾病的短期治疗。未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现。替格瑞洛与肝素、依诺肝素或去氨加压素联合用药对活化部分凝血酶时间(aPTT)、活化凝血时间(ACT)或Xa因子含量测定无影响。但是由于潜在的药效学相互作用，当替格瑞洛与已知可改变止血的药物合用时应谨慎。

由于SSRI治疗中报告有出血异常（如帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰），因此建议SSRI应慎与替格瑞洛合用，合用可能会增加出血风险。

目前还没有逆转替格瑞洛作用的解毒药，预计替格瑞洛不可通过透析清除（见【注意事项】）。应根据当地标准医疗实践处置用药过量。出血为可以预期的药物过量药理效应，如发生出血，应采取适当的支持性治疗措施。

替格瑞洛片单剂量给药高达900 mg可很好耐受。单剂量递增研究结果显示，本品的剂量限制反应为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐、腹泻等。药物过量可能引起的具有临床意义的其它不良反应包括呼吸困难和室性停搏，应进行心电图监测。