肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963～1983年近40例手术患者最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功；1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植，开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年，手术例数已达6639例，3年生存率达50%以上，5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好，能恢复正常生活，有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法。

双肺移植

双肺移植术；双侧肺移植术；双-肺移植术；double lung transplantation

胸外科/肺手术/肺移植术

33.5201

双肺移植适用于：

1.双侧肺化脓症，如囊性纤维化或支气管扩张。肺移植的指标是FEV1<30%，PaCO2升高，需要吸氧，经常住院来控制急性肺感染，不能维持体重。

2.比较年轻的慢性阻塞性肺病患者（年龄<50岁），特别是继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏者。

1.晚期的右心室纤维化或顽固的右心功能不全是双肺移植术的禁忌证。但是如果患者有储备的右心室收缩性，仅由于肺动脉高压引起右心室扩张、射血分数下降，则不是双肺移植术的禁忌证。

2.年龄超过50岁，施行双肺移植术风险增大，属相对禁忌证。

3.双侧肺化脓症、肝肾衰竭等，是双肺移植术的禁忌证。

4.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰，吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡标准。反之，则不适于用作供肺。

由于不需要常规使用体外循环和两侧胸骨横断切口提供极好的显露，有效地减少了因解剖困难所致的出血并发症，已使得以前做过胸部手术的患者不被列入手术的禁忌证。

1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等，并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。

2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备中应该：①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控制液体的输入，维持中心静脉压小于0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰；④胃肠减压。

麻醉前将Swan-Ganz导管插入肺动脉。预置一根硬膜外导管，可用于术后镇痛。

使用左侧双腔气管导管，全身麻醉。

受者取仰卧位，双臂固定于头顶麻醉架上。

（1）供肺的保护：包括肺动脉灌注3L冷Euro-Collins液，灌注前自肺动脉注入0.5mg前列腺素E1。详见单肺移植供肺的保护。

（2）移除心脏：自右侧解剖房间沟，以显露右肺静脉近侧的左房壁1～3cm。于主动脉灌注点横断升主动脉，于总肺动脉中点横断肺动脉，切断上、下腔静脉。左房的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状窦中间切开左房壁，然后牵引心脏，向上、下延长切口，最后于先前解剖的房间沟处切断左房壁。此法既在左、右肺静脉口保留了足够的左房袖，又在心脏上保留了完整的右房，心、肺可分别用于双肺移植术和心脏移植。

（3）双肺大块切除：移除心脏后，沿脊柱前解剖后纵隔，下至膈肌平面，上至主动脉弓上气管中点，气管和两端食管用缝合器夹闭，于胸顶切断主动脉弓的分支，膈上切断胸主动脉，将双肺连同食管和主动脉一起整块切除。这样便于快速而安全地摘除肺脏。

如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰桶内，围以冰屑。

（4）分别摘取左、右肺：抵达受者手术室后，仍置双肺组织块于冷盐水中，去除食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁，分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断两侧主支气管。避免过多解剖支气管残端周围的软组织，以尽量保留支气管动脉的侧支循环。

取上腹正中切口，自横结肠游离大网膜，并将其纵行分成两个网膜蒂，仔细保留每个蒂的血液供应。将网膜蒂之尖端置于剑突下，待以后放入胸腔。缝合腹部切口。

两侧胸廓前外侧切口+胸骨横断。切口经两侧第4或第5肋间，从腋中线到胸骨缘，再横断胸骨。该切口对于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可提供充分的显露，使两肺及肺门结构的游离变得容易。近年来，有人提出不横断胸骨，同样可以获得足够的显露，同时避免了胸骨切开的并发症。

（1）切除右肺：分离右肺与胸壁、纵隔和膈肌之粘连，游离肺动静脉。解剖房间沟，以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz导管推入左侧肺动脉，应用左侧单肺通气（左侧胸膜腔可先不打开，以利通气）。如果病人不能耐受，则须建立部分体外循环，以维持肺动脉收缩压低于4kPa（30mmHg）为度。于供肺到达手术室时，分别切断受者肺动脉的第一分支和降支，远心端切断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管，移除右肺。

（2）吻合支气管：置右侧供肺于受者右胸内，用4-0可吸收单丝线（monofilament）连续缝合支气管膜部，软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合。

（3）吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供肺动脉口径相适应，然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉。

（4）吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖，与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合。

将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开左侧胸膜腔，如同右肺切除和植入技术一样，完成左肺移植手术。

钝性分离胸骨后隧道，下抵剑突，取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺门后向前完全包绕两侧支气管吻合口。有的作者提出不必用大网膜包绕支气管吻合口。

每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端，分层缝合胸廓切口。

此处介绍的两侧相继肺移植（bilateral sequential lung transplantation）实质上就是对同一个患者依次做两个单肺移植术，旨在用两侧支气管吻合来代替原整块双肺移植术（en bloc double lung transplantation）的气管吻合，减少气道并发症；并避免使用体外循环，防止心功能不全。

如果受者两肺灌注扫描有较大的差别，应该先移植灌注差的一侧，保留相对好的一侧肺通气；然后再用移植侧肺来通气，切除另一侧肺，以尽量避免体外循环。

用大网膜包绕支气管吻合口，能够迅速恢复供肺的支气管动脉循环，改善吻合口的愈合。如果支气管吻合口未能适当地愈合，可以起到防止裂开的作用。

拔除双腔导管，插入标准气管导管，重复纤维支气管镜检查，吸除气道内分泌物和血液。

术后病人继续机械通气，维持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼气末正压24～72h。持续输注PGE124h，可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼，使患者较好地耐受机械通气。

应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。

留置Swan-Ganz导管2～3d，有助于调节心血管功能。

应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素一起加重肾功能损害。

推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/（kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/（kg·d），逐渐减量以减少其长期使用的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），维持白细胞计数>3.5×109/L；③术后第2天开始口服环孢素5mg/（kg·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml为度，可减少肾毒性。

原来的整块双肺移植应用气管吻合，其吻合口并发症发生率相当高。采用两肺相继移植，用两侧支气管吻合代替气管吻合，其气道并发症已明显减少。此外，应用网膜蒂包绕支气管吻合口，可改善吻合口的愈合。

是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适，如吸入、感染、损伤；供肺的保护不当，热缺血时间过长；手术操作有误，如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症，肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄，经支气管肺活检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复，但严重者需要体外膜肺支持。

几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段，其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时，可静脉输注甲泼尼龙500～1000mg冲击治疗。一般在6～12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。

闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果，其病因不清，尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降，往往先于气短症状，是肺移植后期死亡最常见的原因。

细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外，应经常行支气管镜检查，积极弄清病原菌，给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外，细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。

施行两侧相继肺移植的一个担心是第二个供肺的缺血时间延长（可达8～10h），但术后的肺灌注扫描、血气分析和肺功能试验证明移植肺的功能是良好的。